Nell'articolo considereremo le fasi di sviluppo della peritonite. Questa patologia è un'infiammazione diffusa o locale della copertura sierosa del peritoneo. I principali segni di patologia sono dolore addominale, tensione muscolare, nausea e vomito, ritenzione di gas, febbre, condizioni gravi.
Descrizione
Il processo della peritonite è accompagnato da sintomi gravi, lo sviluppo di insufficienza d'organo. La mortalità in questo caso è di circa il 20-30% e nelle forme gravi raggiunge il 50%.
Il peritoneo è formato da due fogli sierosi, parietale e viscerale, che ricoprono gli organi interni e le pareti della cavità. È una membrana attiva semipermeabile che svolge molte funzioni: assorbimento di essudato, batteri, prodotti di lisi, secrezione di liquido sieroso, protezione meccanica e antimicrobica degli organi, ecc. Un'importante proprietà protettiva è la capacità del peritoneo di delimitare l'infiammazione a causa di aderenze e cicatrici, oltre che umoralie meccanismi cellulari.
Prima di considerare gli stadi della peritonite, parliamo delle cause della malattia.
Cause della peritonite
La principale causa di peritonite è un'infezione batterica rappresentata dalla microflora aspecifica del tubo digerente. Può essere Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobes, eubacteria, Peptococcus, Clostridia. Nell'80% delle osservazioni, la peritonite è provocata dall'associazione di microbi patogeni. Meno comunemente, il verificarsi di questo processo è dovuto a una microflora specifica: Mycobacterium tuberculosis, streptococco emolitico, gonococchi, pneumococchi. Pertanto, quando si sceglie una terapia razionale per la peritonite, la coltura batteriologica con la determinazione della sensibilità ai farmaci antibatterici gioca il ruolo principale.
Le fasi del decorso della peritonite saranno considerate di seguito.
Tenendo conto dell'eziologia, si distingue la peritonite primaria e secondaria. I batteri primari sono caratterizzati dalla penetrazione di batteri nella cavità addominale per via ematogena o linfogena o attraverso le tube di Falloppio. L'infiammazione del peritoneo può essere associata a enterocolite, salpingite, tubercolosi dei genitali o dei reni. La peritonite primaria è rara.
L'ultimo stadio della peritonite è molto pericoloso.
Nella pratica medica, incontrano più spesso una peritonite secondaria, che si sviluppa a seguito di un processo infiammatorio distruttivo o di lesioni. Molto spesso, la peritonite si verifica dopo l'appendicite (flemmone, perforante, cancrena), ulcera perforatastomaco, piosalpinge, rotture ovariche, ostruzione intestinale, occlusioni dei vasi mesenterici, morbo di Crohn, colecistite flemmone-gangrenosa, diverticolite, pancreatite, necrosi pancreatica e altre patologie.
La peritonite post-traumatica può verificarsi a seguito di lesioni aperte o chiuse degli organi. La causa della peritonite postoperatoria può essere un difetto nell'applicazione delle legature, danni al peritoneo, infezione della cavità, ecc.
La classificazione della peritonite e le fasi del corso sono presentate di seguito.
Classificazione
Nella medicina clinica si distinguono peritonite abatterica (tossico-chimica, asettica) e batterica. I primi si sviluppano a causa dell'irritazione del peritoneo da parte di agenti non infettivi (sangue, bile, succo gastrico o pancreatico, urina). Tale peritonite assume rapidamente il carattere di un'infezione batterica a seguito dell'aggiunta di un'infezione dal lume del tratto gastrointestinale.
Tenendo conto della natura del versamento peritoneale, si isola la peritonite sierosa, emorragica, fibrinosa, biliare, fecale, purulenta e putrefattiva.
A seconda del decorso della malattia, questa patologia si divide in peritonite acuta e cronica. Tenendo conto della prevalenza delle lesioni nel peritoneo, si distinguono locali (pelviche, sottodiaframmatiche, sottoepatiche, appendicolari, interintestinali) e diffuse. Si può parlare di peritonite diffusa quando l'infiammazione non ha limiti e confini chiari.
Stadi della peritonite
Come procede questa patologia?
Il primo stadio della peritonite è reattivo, che dura non più di 24 ore. È caratterizzato da un forte dolore all'addome, che costringe il paziente a prendere una posizione forzata - su un fianco con le gambe piegate allo stomaco. Il dolore si estende all'intera cavità addominale.
Un chirurgo nella fase reattiva della peritonite esamina un paziente e identifica i seguenti segni di infiammazione peritoneale:
- Sintomi di Blumberg-Shchetkin: il dottore preme sullo stomaco, fissando le dita nella parete anteriore per 2 secondi. Un forte scatto della mano provoca un forte dolore in un paziente con peritonite.
- Sintomi di Mendel - picchiettare l'addome, che in questa patologia provoca un aumento del dolore e aiuta a stabilire la localizzazione del processo.
- Frenicus-sintomo - pressione nella regione sopraclavicolare. Un segno simile è caratterizzato dall'irritazione del nervo frenico, che si verifica durante i processi acuti nel peritoneo, anche al primo stadio della peritonite.
- Sintomi della resurrezione - quando il paziente espira, lo specialista fa scorrere le dita dalle costole verso l'ileo. L'aumento del dolore indica irritazione della cavità addominale.
In questa fase si verificano vomito, nausea, ipertermia, aumento della pressione, aumento della frequenza cardiaca.
II stadio della peritonite - tossico, che dura circa 2-3 giorni. L'aumento dell'intossicazione spinge i sintomi locali in secondo piano. Il dolore addominale e i sintomi che indicano l'irritazione del peritoneo diventano meno pronunciati. Quali sono i sintomi della fase tossica della peritonite?
Nella clinicail quadro è dominato da paresi intestinale e flatulenza con costipazione e il vomito acquisisce un odore fetido. L'impulso aumenta notevolmente, la pressione diminuisce.
III stadio di peritonite - terminale, che si verifica in tre giorni. L'intossicazione provoca grave disidratazione. Si sviluppano ischemia tissutale, acidosi e un aumento della coagulazione del sangue, che porta a insufficienza multiorgano. Il respiro del paziente diventa frequente e superficiale, la sua pressione scende a livelli critici. Nella fase terminale della peritonite, il vomito evacua il contenuto dell'intestino, l'addome è fortemente gonfio, è impossibile determinare la peristalsi anche quando si ascolta con un fonendoscopio. Il sistema nervoso reagisce all'intossicazione da adynamia. Allo stesso tempo, il paziente può essere in euforia senza provare dolore. Ha confusione, delirio.
Nella fase terminale più difficile dello sviluppo della peritonite, le condizioni del paziente diventano estremamente difficili: la pelle e le mucose diventano malsane bluastre, pallide o giallastre, la lingua è secca, sul suo superficie. C'è anche un pronunciato gonfiore degli organi interni, a causa del quale il processo di escrezione dell'urina è disturbato, si sviluppa mancanza di respiro, il battito cardiaco aumenta a livelli critici e il paziente perde periodicamente conoscenza. Questa fase è considerata estremamente pericolosa e allo stesso tempo le previsioni sono molto deludenti. Se non trattata, il paziente muore entro un giorno. Di seguito consideriamo la peritonite urinaria, le fasi di sviluppo eclinica.
Peritonite urinaria
Lesioni agli ureteri, la perforazione della vescica può causare lo sviluppo della cosiddetta peritonite "urinaria", che è caratterizzata dall'effusione di urina nella cavità addominale. Tuttavia, tali fenomeni spesso rimangono non riconosciuti durante gli interventi chirurgici - solo in 4 donne su 23 sono state identificate lesioni ureterali intraoperatoriamente, in 16 pazienti con fistole urogenitali - si sono formate a seguito di una lesione agli organi urinari che non è stata identificata durante chirurgia. Il loro danno è evidenziato dal deflusso di urina in vari momenti dopo le operazioni.
Le divisioni complete degli ureteri di solito terminano con stenosi e fistole cicatriziali non cicatrizzanti che causano alterazioni idronefrotiche e peritonite urinaria.
Quando l'urina si riversa nello spazio periureterale, può essere incapsulata da una capsula fibrosa, formando così un urinoma che spesso occupa l'intero spazio retroperitoneale e può scendere nell'area pelvica. Allo stesso tempo, si sviluppa malessere, dolore nella parte corrispondente dell'addome e talvolta sintomi di un addome acuto. Una formazione simile, che si è formata a causa di lesioni dell'uretere, provoca gravi alterazioni distruttive nei reni e nel tratto urinario in quasi ogni secondo paziente.
Nello stadio di sviluppo della peritonite urinaria, il trattamento chirurgico è la lombotomia, accompagnata dallo svuotamento dell'urinoma.
Le azioni dei chirurghi sono le stesse di qualsiasi altro, l'unica differenza èsintomi e durata del processo patologico.
Diagnosi di peritonite
La palpazione dell'addome aiuta a identificare i sintomi peritoneali positivi: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Il picchiettare su di esso è caratterizzato dall'ottusità delle sensazioni sonore, che indica un versamento nel peritoneo libero; l'immagine auscultatoria indica una diminuzione o una completa assenza di qualsiasi rumore intestinale, si sentono sintomi di "silenzio mortale", "rumore di schizzi". L'esame vaginale e rettale in questa patologia permette di sospettare un processo infiammatorio nella piccola pelvi (pelvioperitonite), la presenza di essudato nello spazio di Douglas o sangue.
La radiografia peritoneale nella peritonite da perforazione d'organo può indicare la presenza di gas libero (sintomo falciforme) sotto il diaframma; con ostruzione intestinale, si osservano ciotole di Kloiber. Un segno radiografico indiretto di peritonite è un'escursione limitata del diaframma, la sua posizione elevata e la presenza di versamento nel seno pleurico. Liquido libero nel peritoneo da determinare mediante ecografia.
I cambiamenti negli esami del sangue di laboratorio per la peritonite (leucocitosi, aumento della VES, neutrofilia) indicano un'intossicazione purulenta.
Laparocentesi
Inoltre, quando si diagnostica questa patologia, viene eseguita la laparocentesi, che è una puntura della cavità addominale, nonché la laparoscopia diagnostica. Questi metodi di diagnosi della peritonite sono indicati nei casi di incertezza e consentono di identificare la causae la natura del processo patologico.
Trattamento della peritonite - metodi e farmaci
Quando si diagnostica la peritonite, non dovrebbero essere presi in considerazione solo i sintomi della malattia. La diagnosi viene fatta sulla base di esami del sangue di laboratorio (leucocitosi significativa), ecografia e radiografia del peritoneo (viene rivelata l'area degli essudati accumulati). Con dati diagnostici dubbi, il chirurgo dovrebbe eseguire una puntura e laparoscopia.
Passaggi operativi
Il trattamento della peritonite purulenta è solitamente ridotto a un intervento chirurgico precoce. L'operazione consiste nei seguenti passaggi:
- Preparazione in cui la somministrazione di anestesia e pulizia intestinale.
- Rimuovere la causa principale della peritonite, che può essere la resezione dell'ulcera, l'escissione dell'appendice, ecc.
- Rimozione dell'essudato dal peritoneo e lavaggio con agenti antisettici.
- Installazione di drenaggio per il successivo deflusso del fluido accumulato.
- Oltre all'intervento chirurgico, al paziente viene prescritta una terapia farmacologica.
- La lotta contro le infezioni include l'assunzione di agenti antibatterici (ampicillina, ceftriaxone, gentamicina).
- Disintossicazione, che è un'infusione endovenosa di cloruro di calcio, gemmodez, soluzione di Ringer o glucosio. Se necessario, vengono eseguite plasmaferesi ed emosorbimento.
- Misure riparative per normalizzare la composizione del sangue, in cui al paziente vengono prescritti preparati proteici(Idrolisina, Albumina), Plasma, Vitamina K.
- Prevenzione dell'ulteriore accumulo di liquidi in eccesso nella cavità addominale. In questo caso, al paziente vengono prescritti diuretici (Furosemide, Lasix).
- Trattamento sintomatico, che include l'assunzione di farmaci antiemetici ("Cerucal"), farmaci non steroidei ("Ibuprofene"), eliminazione della paresi intestinale ("Prozerin").
Nei casi di peritonite diffusa, vengono spesso eseguiti diversi interventi chirurgici fino alla completa soppressione dell'essudazione. E sebbene la scienza e la pratica medica abbiano raggiunto oggi un livello abbastanza alto, un processo infiammatorio totale nel peritoneo provoca un esito fatale in quasi il 50% dei casi. Con peritonite limitata e localizzata, la morte si verifica solo nel 5% dei casi, principalmente in pazienti con insufficienza immunitaria e grave malnutrizione.
Il recupero postoperatorio dei pazienti comprende la terapia antibatterica e infusionale, l'introduzione di immunocorrettori, soluzioni ozonizzate e la trasfusione di massa leucocitaria. Per la terapia antimicrobica viene utilizzata una combinazione di aminoglicosidi, cefalosporine e metronidazolo, che fornisce un effetto sull'intero spettro di potenziali agenti patogeni.
Prevenzione e prognosi della peritonite
Il successo della terapia per questa condizione patologica dipende in gran parte dalla tempistica dell'intervento chirurgico e dalla completezza del volume del trattamento postoperatorio. La mortalità nei casi di peritonite estesa è estremamente alta: quasi ogni secondo paziente muore,e la morte si verifica per grave intossicazione purulenta e insufficienza di tutti gli organi.
Poiché la maggior parte delle peritoniti è secondaria, la loro prevenzione richiede una diagnosi e un trattamento immediati della patologia sottostante: ulcere allo stomaco, appendicite, colecistite, pancreatite, ecc. La prevenzione della peritonite postoperatoria dovrebbe includere un'emostasi adeguata, l'igiene del peritoneo, valutazione della fattibilità delle anastomosi.
