La malattia di Strübing - Marchiafava, o malattia di Marchiafava - Micheli - è una malattia ematologica rara, pericolosa per la vita e caratterizzata da trombosi venosa e arteriosa, emolisi intravascolare, lesioni sistemiche degli organi interni. I sintomi clinici della malattia sono piuttosto diversi. Tra i segni più tipici ci sono parossistica lombare, dolore addominale, debolezza generale, urine scure. Il principale metodo diagnostico per determinare l'emoglobinuria parossistica notturna è la citometria a flusso (bassa espressione di proteine GPI-correlate sui globuli). Gli anticorpi monoclonali sono usati come principale terapia patogenetica. Vengono utilizzati anche folati, integratori di ferro, trasfusioni di sangue.
Caratteristiche generali della malattia
Notte parossistical'emoglobinuria è una grave patologia cronica del sangue, che si basa sull'emolisi all'interno dei vasi. La malattia è caratterizzata da un alto tasso di mortalità. Con questa malattia, c'è un cambiamento nelle strutture di eritrociti, piastrine e neutrofili. La malattia di Marchiafava-Micheli fu descritta per la prima volta in dettaglio nel 1928 da un patologo italiano E. Marchiafava, così come dal suo allievo Micheli. La prevalenza della patologia nel mondo (per 100.000 persone) è di 15,9 casi. L'età media di manifestazione del processo patologico nella maggior parte dei casi è di 30 anni. Le donne hanno una probabilità leggermente maggiore di soffrire di questa malattia. La patologia è spesso associata ad anemia aplastica e sindrome mielodisplastica.
Cause del verificarsi
La causa alla base dell'emoglobinuria parossistica notturna (nella patologia ICD-10 codice D59.5) sono le mutazioni somatiche nelle cellule staminali localizzate nel midollo osseo, che portano a emolisi, disregolazione del sistema del complemento, arterioso e venoso trombosi, insufficienza del midollo osseo. La mutazione è localizzata, di regola, nel gene legato all'X del fosfatidilinositologlicano di classe A (PIG-A). Questa malattia, nonostante la natura della sua origine, non è ereditaria, ma acquisita nel corso della vita.
In presenza di un clone cellulare anormale nel sangue periferico, molti fattori fisiologici possono attivare il sistema del complemento, provocando un'esacerbazione o manifestazione clinica iniziale della malattia di Marchiafava-Micheli. Tali fattori sono operativiinterventi, una varietà di malattie infettive e persino un'attività fisica intensa e situazioni stressanti. La principale causa di esacerbazione dell'emoglobinuria parossistica notturna nelle donne è la gravidanza. Consideriamo ora la patogenesi della patologia.
Patogenesi dell'emoglobinuria parossistica notturna
Il sistema del complemento è la struttura più importante del sistema immunitario umano. Durante la sua attivazione, nel corpo vengono prodotte proteine speciali (componenti complementari), che distruggono i microrganismi estranei (virus, batteri, funghi). Per impedire a tali proteine di attaccare i propri globuli, sulle loro membrane si formano speciali elementi protettivi: gli inibitori del complemento. Con lo sviluppo dell'emoglobinuria parossistica, a causa di una mutazione, si sviluppa una carenza dell'ancora del glicosilfosfatidilinositolo, che contribuisce a un cambiamento nelle strutture delle cellule del sangue: una diminuzione dell'espressione delle proteine sulla superficie cellulare. Si osserva un'eccessiva attivazione di alcuni elementi del sistema del complemento. C5b forma un complesso di attacco della membrana, che provoca l'emolisi degli eritrociti all'interno dei vasi. In questo caso, una grande quantità di emoglobina viene rilasciata nella circolazione vascolare, quindi penetra nelle urine, che le conferiscono un colore scuro e in alcuni casi anche nero.
Inoltre, i neutrofili (leucociti granulociti) vengono distrutti. C5a stimola l'attivazione e l'aggregazione piastrinica, con conseguente trombosi arteriosa e venosa in tutto il corpo. Inl'esame patoanatomico rivela spesso emosiderosi dei reni, distrofia e necrosi dei tubuli renali, depositi di ematina cloridrica. Segni di aplasia compaiono nelle strutture del midollo osseo - una diminuzione del numero di germogli ematopoietici.
Classificazione
I criteri principali che stanno alla base della classificazione della malattia di Marchiafava-Micheli sono la rilevazione di cloni patologici nel sangue, l'assenza o la presenza di emolisi, nonché i processi patologici concomitanti accompagnati da insufficienza midollare - sindrome mielodisplastica, aplastica anemia, mielofibrosi. In medicina, ci sono tre tipi di questa malattia:
- Forma classica. Sono presenti segni clinici e di laboratorio di emolisi senza insufficienza del midollo osseo.
- Forma subclinica. Diagnosticato in pazienti il cui sangue contiene cellule con il fenotipo EPN, ma nessun segno di emolisi.
- Sindrome Marchiafava-Micheli con patologie ematiche. Tale diagnosi viene fatta nei casi in cui le persone hanno sintomi di emolisi, un clone di cellule con un fenotipo EPN viene rilevato nel sangue.
Sintomatici
Nella maggior parte dei casi, la patologia si sviluppa gradualmente. I principali sintomi della malattia di Marchiafava-Micheli sono direttamente correlati all'emolisi. Innanzitutto, il paziente ha una pronunciata debolezza generale, vertigini, malessere. La pelle, la sclera e la mucosa orale a volte acquisiscono un colore giallo. Molti pazienti hanno difficoltà a respirare e a deglutire. Circa un quartoi pazienti notano che l'urina diventa eccessivamente scura o addirittura nera (il più delle volte al mattino o alla sera). Gli uomini possono avere la disfunzione erettile.
Trombosi
La causa del dolore nell'emoglobinuria parossistica notturna è la trombosi. I trombi possono formarsi ovunque, ma la loro localizzazione più comune è la regione lombare e la cavità addominale. Con la trombosi dei vasi mesenterici si osservano attacchi di dolore addominale, con blocco dei vasi renali - dolore nella parte bassa della schiena. La trombosi delle vene del fegato (sindrome di Budd-Chiari) provoca dolore nell'ipocondrio destro, lo sviluppo di ittero, un aumento delle dimensioni dell'addome dovuto all'epatomegalia e all'accumulo di liquido nel peritoneo. Con lo sviluppo dell'insufficienza del midollo osseo, si verifica una sindrome emorragica: gengive sanguinanti, epistassi, eruzioni petecchiali.
Diagnosi della malattia di Marchiafava-Micheli
I pazienti con questa patologia vengono osservati dagli ematologi. All'esame, valutano il colore della pelle e delle mucose. Si palpa anche l'addome, si stabiliscono le circostanze che hanno preceduto l'insorgenza dei sintomi (raffreddore, ipotermia, stress).
Il programma di esame diagnostico include:
- Esame del sangue biochimico che mostra segni di emolisi - aumento dei livelli di lattato deidrogenasi e bilirubina indiretta, basse concentrazioni di aptoglobina, ferritina eferro sierico. Spesso c'è un eccesso dei valori di riferimento di urea, transaminasi epatiche e creatinina.
- Esami generali del sangue e delle urine, che mostrano una diminuzione del livello di globuli rossi ed emoglobina, un aumento della concentrazione di reticolociti. In alcuni casi si riscontra una diminuzione del numero di leucociti granulociti e piastrine. L'analisi delle urine mostra livelli elevati di emosiderina, ferro ed emoglobina libera.
- Il test di verifica, che è il metodo più accurato per confermare la presenza di un processo patologico, è la citometria a flusso. Con l'aiuto di anticorpi monoclonali, è possibile rilevare una diminuzione o assenza di espressione di proteine protettive sulle membrane di eritrociti, granulociti e monociti.
- Studi strumentali utilizzati per sospetta trombosi arteriosa o venosa. Questi studi includono ecocardiografia, elettrocardiografia, TC del cervello, della cavità addominale e del torace, a volte con mezzo di contrasto.
Trattamento
I pazienti con malattia di Marchiafava-Micheli sono ricoverati nel reparto di ematologia, e con grave anemia - nel reparto di terapia intensiva e terapia intensiva. Per evitare un esito fatale, i medici dovrebbero iniziare un trattamento mirato (specifico) il prima possibile. I pazienti con una forma subclinica di patologia senza segni di emolisi non necessitano di terapia: in questo caso sono indicati l'osservazione da parte di un ematologo e il monitoraggio regolare dei test di laboratorio.indicatori. Le linee guida cliniche per l'emoglobinuria parossistica notturna devono essere rigorosamente seguite.
Terapia conservativa
Non esistono ancora metodi conservativi efficaci che eliminino completamente le manifestazioni della malattia. Vengono prese misure terapeutiche per mantenere lo stato normale del paziente, ridurre l'intensità dell'emolisi, la probabilità di complicanze (insufficienza renale, trombosi). La terapia conservativa per l'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) comprende le seguenti aree:
- Trattamento mirato. Il principale farmaco, che è altamente efficace e influenza il principale anello di patogenesi della malattia, è eculizumab. È un anticorpo monoclonale in grado di legarsi al componente del complemento C5 e bloccarne la scissione in C5a e C5b. Di conseguenza, viene soppressa la formazione di citochine pro-infiammatorie e il complesso di attacco della membrana, che causano emolisi, aggregazione piastrinica e distruzione dei neutrofili.
- Trattamento sintomatico. Per aumentare la resistenza dei globuli rossi, vengono prescritti acido folico e vitamina B12, con carenza di ferro - forme orali di farmaci a base di ferro con vitamina C. Sono prescritti anticoagulanti per il trattamento e la prevenzione della trombosi.
- Trattamento immunosoppressivo della malattia di Marchiafava-Micheli. Al fine di ripristinare e stabilizzare i processi di emopoiesi, vengono utilizzati citostatici (ciclosporina, ciclofosfamide). In un piccolo numero di pazienti, la globulina antitimocitaria è efficace.
- Altri modieliminazione dell'emolisi. Per fermare l'emolisi vengono utilizzati anche glucocorticosteroidi e androgeni, ma l'efficacia di questi farmaci è molto bassa. La trasfusione di sangue intero può essere il trattamento principale.
Trattamento chirurgico
L'unico modo per ottenere una cura per la malattia di Marchiafava-Micheli è l'allotrapianto di cellule staminali, che viene effettuato in base ai risultati della tipizzazione HLA al fine di selezionare un donatore adatto. Tali operazioni vengono eseguite molto raramente, poiché sono associate al verificarsi di un gran numero di complicanze incompatibili con la vita (malattia epatica veno-occlusiva, malattia del trapianto contro l'ospite). La chirurgia è consigliata per coloro che sono resistenti alle terapie convenzionali.
Complicazioni
La malattia è caratterizzata da un gran numero di complicazioni pericolose. Le più comuni sono le trombosi, di cui circa il 60% porta alla morte per ictus, infarto del miocardio, embolia polmonare. A causa dell'effetto tossico dell'emoglobina sui tubuli renali, circa il 65% dei pazienti ha una malattia renale cronica, che causa la morte nell'8-18% dei casi. In circa il 50% dei pazienti, la trombosi dei piccoli vasi nei polmoni provoca ipertensione polmonare. Meno spesso, a causa dell'insufficienza del midollo osseo, le persone muoiono per infezioni e sanguinamenti massicci.
