Cos'è una tessera ambulatoriale? Imparerai la risposta a questa domanda da questo articolo. Inoltre, alla tua attenzione verranno presentate informazioni sul motivo per cui un tale documento viene creato, quali elementi include, ecc.
Informazioni generali
La tessera ambulatoriale è un documento medico. In esso, i medici curanti registrano la terapia prescritta e la storia medica del loro paziente. Va notato che tale carta è uno dei documenti principali di un paziente che è sottoposto a cure ed esami in regime ambulatoriale e ambulatoriale. La forma della tessera sanitaria è la stessa per tutte le istituzioni mediche. Tale documento viene creato per ogni paziente alla sua prima visita in ospedale.
Cartella medica e il suo ruolo nella pratica
La tessera ambulatoriale è principalmente la base per qualsiasi azione legale (se presente). Inoltre, la corretta compilazione della storia medica del paziente è di grande importanza educativa per il medico, in quanto rafforza il suo senso di responsabilità. Va anche notato che questo documento è moltospesso utilizzato in casi assicurativi (in caso di perdita della salute dell'assicurato).
Carte riempite male
Se la cartella clinica di un paziente è stata compilata in modo errato o è stata smarrita dal registro, i pazienti possono presentare ragionevoli reclami all'istituto. A proposito, in alcune cliniche esiste una pratica come la perdita deliberata di cartelle cliniche. Questo di solito accade con scarsi risultati clinici, errori nella prescrizione di farmaci e procedure, ecc.
Uno dei mezzi per migliorare la sicurezza delle tessere ambulatoriali è l'introduzione delle loro versioni elettroniche. Ma questo metodo ha due facce: grazie a tali documenti, è abbastanza facile tracciare la sequenza delle loro modifiche, tuttavia, la carta elettronica emessa non ha valore legale.
Contenuto della carta
La cartella clinica ambulatoriale include moduli per informazioni operative e a lungo termine. Considera il loro contenuto in modo più dettagliato.
- I moduli informativi operativi sono costituiti da inserti formalizzati per la registrazione della prima visita di un paziente da un medico, nonché per i pazienti con influenza, tonsillite e malattie respiratorie acute. Inoltre, contengono inserti per una visita ulteriore, un'epicrisi fondamentale per il comitato consultivo. Tali moduli vengono compilati quando il paziente contatta il medico a casa o durante un appuntamento ambulatoriale e sono incollati sul dorso della tessera.
- I moduli di informazioni a lungo termine contengono segnalivoti, informazioni sugli esami preventivi, elenchi di registrazioni di diagnosi già specificate e fogli per la prescrizione di eventuali stupefacenti. Questi inserti sono solitamente attaccati alla copertina della carta.
Principi di base per mantenere le carte
Tessera ambulatoriale richiesta per:
- descrizioni delle condizioni del paziente, esiti della terapia, trattamento e misure diagnostiche e altre informazioni;
- osservanza della cronologia degli eventi che influenzano l'adozione delle decisioni organizzative e cliniche;
- riflessioni di fattori fisici, sociali, fisiologici e di altro tipo che influenzano il paziente durante tutto il processo patologico;
- comprensione e rispetto da parte del medico curante di tutte le sfumature legali delle proprie attività, nonché del significato della documentazione medica;
- raccomandazioni al paziente dopo il completamento dell'esame e la fine del trattamento.
Requisiti della carta
La tessera ambulatoriale deve essere compilata da un medico rigorosamente secondo le regole. Deve:
- compilare il frontespizio solo in conformità con l'ordinanza n. 255 del Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Federazione Russa del 2004-11-22;
- riflettono tutti i reclami del paziente, l'anamnesi, la diagnosi clinica, i risultati di un esame obiettivo, le misure mediche e diagnostiche, le consultazioni ripetute e le informazioni riguardanti l'osservazione del paziente in fase preospedaliera;
- registrare e identificare i fattori di rischio che possono aggravare la gravità e il decorso della malattia, nonché l'impatto sul suo esito;
- correzioneora e data di ciascuna voce;
- fornire informazioni ragionevoli e obiettive che assicureranno la protezione del personale medico da possibili
- negoziare eventuali integrazioni e modifiche, indicando la data della loro introduzione e la firma del medico;
- indirizzare tempestivamente il paziente ad un esame sociale o ad una riunione della commissione medica;
- giustificare la terapia prescritta per i pazienti beneficiari;
- per i pazienti della categoria privilegiata, prevedere il rilascio delle prescrizioni in tre copie di cui una da incollare sulla tessera.
reclami o azioni legali;
Ogni voce è firmata solo dal medico curante con una trascrizione del suo nome completo. Non sono consentite registrazioni che non hanno nulla a che fare con la cura di questo paziente. Tutti i voti nella cartella clinica devono essere ponderati, logici e coerenti. Particolare attenzione è rivolta a quei record che sono stati conservati in casi diagnostici complessi, così come nella fornitura di cure di emergenza.
