Il concetto di "sutura intestinale" è collettivo e implica l'eliminazione di ferite e difetti dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino. Anche durante la guerra di Crimea, Pirogov Nikolai Ivanovich utilizzò speciali suture per suturare gli organi cavi. Hanno aiutato a salvare l'organo ferito. Negli anni sono state proposte sempre più nuove modifiche della sutura intestinale, sono stati discussi i vantaggi e gli svantaggi delle sue varie varianti, il che indica l'importanza e l'ambiguità di questo problema. Quest'area è aperta alla ricerca e alla sperimentazione. Forse nel prossimo futuro ci sarà una persona che offrirà una tecnica unica per unire i tessuti. E sarà una svolta nella tecnica di sutura.
Requisiti di base per la sutura intestinale
In chirurgia, ci sono una serie di condizioni che una sutura intestinale deve soddisfare per essere utilizzata nelle operazioni addominali:
- Prima di tutto, la tenuta. Ciò si ottiene mediante la corrispondenza precisa delle superfici sierose. Si attaccano l'un l' altro e saldano saldamente, formando una cicatrice. Una manifestazione negativa di questa proprietà sono le adesioni, chepuò ostruire il passaggio del contenuto del tubo intestinale.
- La capacità di fermare l'emorragia mantenendo un numero sufficiente di vasi sanguigni per fornire la sutura e guarirla il prima possibile.
- La cucitura dovrebbe tenere conto della struttura delle pareti del tubo digerente.
- Forza significativa in tutta la ferita.
- Bordi curativi per intenzione primaria.
- Trauma minimo al tratto digestivo (tratto gastrointestinale). Ciò include evitare suture intrecciate, utilizzare aghi atraumatici e limitare l'uso di pinze e morsetti chirurgici che possono danneggiare la parete dell'organo cavo.
- Prevenzione della necrosi delle membrane.
- Chiara giustapposizione degli strati del tubo intestinale.
- Utilizzare materiale riassorbibile.
La struttura della parete intestinale
Di norma, la parete del tubo intestinale ha la stessa struttura con piccole variazioni. Lo strato interno è un tessuto mucoso, che consiste in un epitelio cubico a strato singolo, sul quale sono presenti villi in alcune aree per un migliore assorbimento. Dietro la mucosa c'è uno strato sottomucoso lasso. Poi arriva il denso strato muscolare. Lo spessore e la disposizione delle fibre dipende dalla sezione del tubo intestinale. Nell'esofago, i muscoli vanno in modo circolare, nell'intestino tenue - longitudinalmente e nelle fibre muscolari spesse sono disposte sotto forma di nastri larghi. Dietro lo strato muscolare c'è la membrana sierosa. Questo è un film sottile che copre gli organi cavi e ne garantisce la mobilità l'uno rispetto all' altro. La presenza di questo strato deve essere presa in considerazione quandoviene applicata la sutura intestinale.
Proprietà della sierosa
Una proprietà utile per la chirurgia del guscio sieroso (cioè esterno) del tubo digerente è che dopo aver confrontato i bordi della ferita, è saldamente incollato insieme per dodici ore e dopo due giorni gli strati sono già abbastanza strettamente fuso. Ciò garantisce la tenuta della cucitura. Per ottenere questo effetto, devi applicare punti abbastanza spesso, almeno quattro per centimetro.
Per ridurre il trauma tissutale durante il processo di sutura della ferita, vengono utilizzati sottili fili sintetici. Di norma, le fibre muscolari vengono suturate alla membrana sierosa, conferendo alla sutura maggiore elasticità, il che significa la capacità di allungarsi al passaggio del bolo alimentare. La cattura dello strato sottomucoso e della mucosa fornisce una buona emostasi e una forza aggiuntiva. Ma è importante ricordare che l'infezione dalla superficie interna del tubo intestinale attraverso il materiale di sutura può diffondersi in tutta la cavità addominale.
Guaina esterna ed interna del canale alimentare
Per l'attività pratica di un chirurgo, è estremamente importante conoscere il principio della guaina della struttura delle pareti del canale alimentare. Nell'ambito di questa teoria si distinguono i casi esterni e interni. La cassa esterna è costituita dalle membrane sierose e muscolari, mentre la cassa interna è costituita dalla mucosa e dalla sottomucosa. Sono mobili l'uno rispetto all' altro. In diverse parti del tubo intestinale, il loro spostamento durante il danno è diverso. Quindi, ad esempio, a livello dell'esofago, la cassa interna si riduce di più e se lo stomaco è danneggiato -esterno. Nell'intestino, entrambi i casi divergono in modo uniforme.
Quando il chirurgo ricuci la parete dell'esofago, inietta l'ago in direzione obliquo-laterale (di lato). E la perforazione della parete dello stomaco verrà suturata nella direzione opposta, obliquo-mediale. L'intestino tenue e crasso sono cuciti rigorosamente perpendicolarmente. La distanza tra i punti dovrebbe essere di almeno quattro millimetri. Diminuendo il tono si verificherà ischemia e necrosi dei bordi della ferita, mentre aumentandolo si verificheranno perdite e sanguinamento.
Cuciture ai bordi e ai bordi
La sutura intestinale può essere meccanica e manuale. Questi ultimi, a loro volta, si dividono in marginali, marginali e combinati. Il primo passa attraverso i bordi della ferita, il secondo non si ritira dal bordo di un centimetro e quelli combinati combinano i due metodi precedenti.
Le cuciture dei bordi sono a custodia singola e doppia. Dipende da quante shell sono collegate contemporaneamente. La sutura di Bir con nodi lungo la parete esterna e la sutura di Mateshuk (con nodi verso l'interno) sono a uno stadio, poiché catturano solo le membrane sierose e muscolari. E la sutura intestinale a tre strati di Pirogov, con la quale non solo è cucita la custodia esterna, ma anche lo strato sottomucoso, e la sutura passante di Jelly sono due casi.
A loro volta, le connessioni possono essere realizzate sia sotto forma di nodo che sotto forma di cucitura continua. Quest'ultimo ha diverse varianti:
- twist;
- materasso;
- punto Reverden;- punto Schmiden.
Coastal ha anche una propria classificazione. Quindi, la cucitura Lambert è isolata,che è un punto annodato a due punti. Si applica alla cassa esterna (siero-muscolare). C'è anche un volumetrico continuo, cordoncino, cordino semi-borsa, a forma di U e di Z.
Punti combinati
Come suggerisce il nome, le cuciture combinate combinano elementi di orlo e orlo. Assegna suture chirurgiche "registrate". Prendono il nome dai medici che per primi li usarono per la chirurgia addominale:
- La sutura di Cherny è una connessione della sutura siero-muscolare marginale e marginale.
- La sutura di Kirpatovsky è una combinazione di sutura sottomucosa marginale e sutura sieromuscolare.
- Il punto Albert include due punti più specifici: Lambert e Jelly.
- La cucitura di Tupe inizia come una cucitura marginale passante, i cui nodi sono legati nel lume dell'organo. Quindi viene posizionata una sutura Lambert sopra.
Classificazione per numero di righe
C'è anche una divisione delle cuciture non solo per autori, ma anche per il numero di righe sovrapposte una sopra l' altra. La parete intestinale ha un certo margine di sicurezza, quindi il meccanismo per suturare le ferite è stato progettato in modo tale da prevenire l'eruzione dei tessuti.
Le suture a fila singola sono difficili da applicare, ciò richiede una specifica tecnica chirurgica di precisione, la capacità di lavorare con un microscopio operatorio e sottili aghi atraumatici. Non tutte le sale operatorie dispongono di tali apparecchiature e non tutti i chirurghi possono gestirle. Più comunemente usatodoppie cuciture. Fissano bene i bordi della ferita e sono il gold standard nella chirurgia addominale.
Le suture chirurgiche a più file vengono utilizzate raramente. Principalmente a causa del fatto che la parete dell'organo del tubo intestinale è sottile e delicata e un gran numero di fili la taglierà. Di norma, le operazioni sull'intestino crasso, come l'appendicectomia, terminano con l'imposizione di suture a più file. Il chirurgo applica prima una legatura alla base dell'appendice. Questa è la prima cucitura interna. Quindi arriva una sutura con cordoncino da borsetta attraverso le membrane sierose e muscolari. Si stringe e si chiude nella parte superiore con una forma a Z, fissando il moncone intestinale e fornendo emostasi.
Confronto delle suture intestinali
Per sapere in quale situazione è consigliabile utilizzare una particolare cucitura, è necessario conoscerne i punti di forza e di debolezza. Diamo un'occhiata più da vicino.
1. La sutura Lambert grigio-sierosa, nonostante la sua leggerezza e versatilità, presenta una serie di svantaggi. Vale a dire: non fornisce l'emostasi necessaria; piuttosto fragile; non confronta le membrane mucose e sottomucose. Pertanto, deve essere utilizzato in combinazione con altri punti.
2. Le suture marginali a fila singola e doppia sono abbastanza forti, forniscono un confronto completo di tutti gli strati di tessuti, creano condizioni ottimali per la guarigione dei tessuti senza restringere il lume dell'organo ed escludono anche la comparsa di un'ampia cicatrice. Ma hanno anche degli svantaggi. La cucitura è permeabile alla microflora interna dell'intestino. L'igroscopicità porta all'infezione dei tessuti circostanti.
3. sieroso-muscolare-le suture sottomucose hanno una resistenza meccanica significativa, soddisfano i principi della struttura della guaina della parete intestinale, forniscono un'emostasi completa e prevengono il restringimento del lume dell'organo cavo. Fu questa cucitura che Nikolay Ivanovich Pirogov suggerì una volta. Ma nella sua variazione, era di fila singola. Questa modifica ha anche qualità negative:
- una linea rigida di connessione tissutale;- un aumento delle dimensioni della cicatrice a causa di gonfiore e infiammazione.
4. Le suture combinate sono affidabili, facili da eseguire, emostatiche, ermetiche e durevoli. Ma anche una sutura così apparentemente ideale ha i suoi svantaggi:
- infiammazione lungo la linea di connessione dei tessuti;
- guarigione lenta;
- formazione di necrosi;
- alta probabilità di aderenze;- infezione dei fili durante il passaggio attraverso la mucosa.
5. Le suture a tre file vengono utilizzate principalmente per suturare i difetti dell'intestino crasso. Sono resistenti, forniscono un buon adattamento dei bordi della ferita. Ciò riduce il rischio di infiammazione e necrosi. Tra gli svantaggi di questo metodo ci sono:
- infezione dei fili dovuta al flashing di due casi contemporaneamente;
- rallentamento nella rigenerazione dei tessuti nel sito della ferita;
- alto probabilità di aderenze e, di conseguenza, ostruzione;- ischemia tissutale nel sito di sutura.
Si può dire che ogni tecnica per suturare le ferite degli organi cavi ha i suoi vantaggi e svantaggi. Il chirurgo deve concentrarsi sul risultato finale del suo lavoro, cosa esattamente vuole ottenere con questa operazione. Certo, l'effetto positivo deve sempre prevalere sul negativo, maquest'ultimo non può essere completamente livellato.
Taglio sutura
Convenzionalmente, tutte le cuciture possono essere divise in tre gruppi: quelle che eruttano quasi sempre, eruttano raramente e praticamente non scoppiano. Il primo gruppo comprende la sutura Schmiden e la sutura Albert. Passano attraverso la membrana mucosa, che si ferisce facilmente. Il secondo gruppo comprende suture situate vicino al lume dell'organo. Queste sono la cucitura Mateshuk e la cucitura Beer. Il terzo gruppo comprende suture che non entrano in contatto con il lume intestinale. Ad esempio, Lambert.
Non si può escludere completamente la possibilità di eruzione della sutura, anche se applicata solo sulla membrana sierosa. A parità di condizioni, una cucitura continua taglierà con una probabilità maggiore di una nodale. Questa probabilità aumenterà se il filo passa vicino al lume dell'organo.
Distinguere tra taglio meccanico del filo, rigetto della sutura insieme a masse necrotiche ed eruzione come risultato di una reazione locale dei tessuti danneggiati.
Materiali assorbibili moderni
Ad oggi, il materiale più conveniente che può essere utilizzato per eseguire una sutura intestinale sono i fili sintetici riassorbibili. Consentono di collegare i bordi della ferita per un tempo sufficientemente lungo e di non lasciare materiali estranei nel corpo del paziente. Particolare attenzione è rivolta al meccanismo di rimozione dei fili dal corpo. Le fibre naturali sono esposte agli enzimi tissutali e le fibre sintetiche vengono scomposte per idrolisi. Poiché l'idrolisi distrugge meno i tessuti del corpo, è preferibile utilizzarlamateriali artificiali.
Inoltre, l'utilizzo di materiali sintetici permette di ottenere una cucitura interna durevole. Non tagliano il tessuto, quindi sono esclusi anche tutti i problemi che ciò può comportare. Un' altra qualità positiva dei materiali artificiali è che non assorbono acqua. Ciò significa che la sutura non si deformerà e la flora intestinale, che può infettare la ferita, non passerà dal lume dell'organo alla sua superficie esterna.
Nella scelta della sutura e del materiale per la sutura della ferita, il chirurgo deve essere guidato dall'osservanza delle leggi biologiche che assicurano la fusione dei tessuti. Il desiderio di unificare il processo, ridurre il numero di righe o utilizzare thread non provati non dovrebbe essere l'obiettivo. Prima di tutto sono importanti la sicurezza del paziente, il suo comfort, la riduzione dei tempi di recupero postoperatorio e le sensazioni di dolore.
