Il deterioramento della vista nell'ipertensione è un fenomeno secondario. È associato a cambiamenti nei vasi sanguigni. Il grado di danno agli organi visivi può essere diverso e si manifesta sotto forma di edema del capezzolo del nervo ottico, emorragie, distacco, necrosi della retina e altri processi degenerativi. Gli occhi, insieme ai reni, al cervello e ai vasi sanguigni, sono gli organi bersaglio più colpiti dall'ipertensione.
Gli occhi sono lo specchio delle patologie cardiovascolari
Secondo vari esperti, nel 50-95% dei pazienti si osserva un cambiamento nella giornata dell'occhio nell'ipertensione. Gli esami periodici da parte di un oftalmologo sono uno dei tipi obbligatori di studi diagnostici per tali pazienti. Il controllo sullo stato degli organi bersaglio viene effettuato per scopi quali:
- determinare la prognosi dell'ipertensione arteriosa (AH);
- controllo del decorso della malattia e deterioramento della vista;
- valutazione dell'efficacia e della sicurezzatecniche terapeutiche.
Nelle moderne raccomandazioni internazionali per la gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa, viene costantemente aggiornato e sviluppato un sistema di criteri che caratterizzano il rischio e il grado di danno ai vari organi nell'ipertensione. I cambiamenti nel fondo oculare nell'ipertensione sono di particolare importanza nelle fasi iniziali di questa malattia, poiché il deterioramento è spesso asintomatico.
L'afflusso di sangue al nervo ottico all'interno dell'orbita avviene attraverso le arterie ciliari posteriori. La vena centrale retinica fornisce la circolazione sanguigna nella retina. La violazione del flusso sanguigno sotto l'influenza di fattori avversi porta a un deterioramento del metabolismo nella retina e nel nervo ottico.
Classificazione
Il cambiamento del fondo oculare nell'ipertensione passa attraverso diverse fasi (classificazione Keith-Wagner):
- Disperso o segmentale, lieve restringimento dei piccoli vasi sanguigni e delle arterie. Nessuna ipertensione (pressione sanguigna alta).
- Vasocostrizione più forte, spostamento delle vene retiniche nei suoi strati più profondi, formazione di decussazioni con le arterie dovute alla pressione delle pareti arteriose.
- Danno retinico dovuto a gravi disturbi vascolari (edema, piccole e grandi emorragie, comparsa di focolai esangue come "cotone"). La condizione generale del paziente è caratterizzata da ridotta attività cardiaca e renale, elevata ipertensione.
- Deterioramento o completa perdita della vista a causa di grave restringimento delle arterie e delle arteriole, gonfiore della retina e del disco otticonervo (ON), la comparsa di essudati solidi attorno ad esso. Condizione grave del paziente.
Questa classificazione è stata proposta per la prima volta nel 1939 ed è attualmente la più comune nella pratica medica. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che la condizione dei vasi del fondo nell'ipertensione è un parametro prognostico di esito letale nei pazienti con ipertensione. Gli svantaggi di questa classificazione includono la difficoltà nel determinare lo stadio iniziale del danno alla retina (retinopatia), la mancanza di una chiara relazione tra gli stadi e la gravità dell'ipertensione. Alcuni segni possono svilupparsi in modo incoerente, il che è associato alle caratteristiche individuali dell'afflusso di sangue agli organi visivi.
Presenza di retinopatia
I cambiamenti nel fondo sotto pressione sono dovuti ai seguenti meccanismi:
- Restringimento a breve termine dei piccoli vasi sanguigni nella fase iniziale a causa dell'attivazione del meccanismo di autoregolazione del flusso sanguigno. Un aumento della velocità del sangue a causa di un aumento della pressione. Modifica della resistenza vascolare come risultato della capacità adattativa del corpo di mantenere un flusso sanguigno stabile.
- Ispessimento dello strato interno delle arterie e delle vene dovuto all'aumento cronico della pressione vascolare, neoplasia attiva delle fibre muscolari lisce e distruzione della proteina fibrillare. Restringimento generalizzato delle piccole arterie.
- Con la crescita dei processi distruttivi, grandi molecole penetrano dai vasi sanguigni nella retina, la mortecellule del tessuto muscolare liscio e lo strato che riveste le arterie. L'afflusso di sangue alla retina è notevolmente peggiorato.
Diagnosi
L'esame del fondo oculare per l'ipertensione viene effettuato con due metodi principali:
- Oftalmoscopia - un esame con un oftalmoscopio, che è incluso nella diagnosi standard da un oculista
- angiografia con fluoresceina. Prima della procedura, una sostanza speciale, la fluoresceina di sodio, viene iniettata per via endovenosa. Viene quindi scattata una serie di fotografie mentre viene irradiata con una sorgente luminosa, a seguito della quale questo composto inizia ad emettere onde elettromagnetiche. Normalmente, il colorante non penetra oltre la parete vascolare. Se ci sono difetti, diventano visibili nell'immagine. La durata della procedura è di circa mezz'ora.
Nelle persone anziane di età superiore ai 65 anni, la sindrome ipertensiva può essere erroneamente diagnosticata poiché le emorragie retiniche e la perdita di liquidi attraverso i vasi sanguigni sono spesso dovute ad altre cause. Secondo alcuni dati, la diagnosi di ipertensione, basata sui risultati di un esame oftalmologico, è corretta solo per il 70% dei pazienti. Nella fase avanzata della malattia, l'assenza di cambiamenti specifici nei vasi retinici si osserva solo nel 5-10% dei pazienti.
La diagnosi differenziale durante lo studio del fondo oculare nell'ipertensione si effettua con patologie quali:
- diabete mellito;
- conseguenze dell'esposizione alle radiazioni;
- ostruzione del lume delle vene e dell'arteria carotide (sindrome ischemica oculare);
- malattie del tessuto connettivo.
Il segno chiave della retinopatia ipertensiva è un cambiamento della pressione sanguigna.
Descrizione del fondo oculare nell'ipertensione
In oftalmologia, ci sono 2 tipi di alterazioni del fondo oculare - con e senza retinopatia. Nel primo caso si osservano le prime trasformazioni della rete vascolare, le arterie hanno ancora un andamento rettilineo, ma le loro pareti stanno già diventando dense e premono sulle vene, riducendone il lume. Con una condizione a lungo termine, si verifica retinopatia, che è complicata da emorragie e secrezioni di essudato dalle piccole arterie.
I seguenti processi patologici si verificano nel fondo dell'occhio con ipertensione:
- angiopatia;
- arteriosclerosi;
- retino- e neuroretinopatia.
I pazienti con pressione alta possono sviluppare un infarto retinico, che porta a un danno visivo permanente. La superficie interna dell'occhio normalmente appare così:
Di seguito è presentata una foto del fondo oculare nell'ipertensione, a seconda della natura delle lesioni.
Cambiamenti nei vasi sanguigni
Nella parte inferiore dell'occhio spiccano 2 alberi vascolari: arterioso e venoso, caratterizzati da diversi parametri:
- espressività;
- ramificazione e le sue caratteristiche;
- rapporto dei diametri (rapporto artero-venoso normaleè 2:3; con l'ipertensione diminuisce);
- tortuosità dei rami;
- riflesso di luce.
Con l'ipertensione, le arterie spesso diventano meno "luminose", il pattern dei vasi sanguigni diventa più povero (lo stesso fenomeno si osserva con la miopia). Ciò è dovuto a una diminuzione dell'intensità del flusso sanguigno. Con l'aumentare dell'età, anche l'albero arterioso sembra meno evidente a causa dell'ispessimento della parete del vaso. Le vene, invece, acquistano un colore più scuro e vengono visualizzate meglio. In alcuni pazienti con buona elasticità vascolare, si osserva pletora sia nell'albero arterioso che venoso.
Restringimento delle arterie durante lo studio del fundus nell'ipertensione, osservato solo nella metà dei pazienti. Potrebbe avere le seguenti caratteristiche:
- asimmetria arteriosa nell'occhio destro e sinistro;
- sezione trasversale irregolare di un'arteria sotto forma di una catena di sezioni di bloccaggio e dilatate;
- cambia solo i singoli rami.
Nelle fasi iniziali dell'ipertensione, ciò è dovuto alla contrazione irregolare dei vasi sanguigni in diverse aree e durante il periodo delle alterazioni sclerotiche, quando i tessuti funzionali vengono sostituiti dal tessuto connettivo, ciò è dovuto all'ispessimento locale del pareti dei vasi. L'ipertensione prolungata porta a ipossia cronica della retina, interruzione delle sue funzioni, distrofia proteica.
Posizionamento reciproco
Uno dei sintomi comuni dell'angiopatia è una violazione della normale ramificazione e disposizione dei vasi sanguigni nel fondo con ipertensione. In una persona sana, le arterie sono divise in duerami uguali che divergono ad angolo acuto. Nei pazienti con ipertensione, questo angolo è aumentato (un segno di "corna di toro"). Ciò si verifica a causa dell'aumento dei battiti del sangue. Un aumento dell'angolo di divergenza contribuisce a un rallentamento del flusso sanguigno in quest'area, che porta alle seguenti conseguenze negative:
- cambiamenti sclerotici;
- blocco dei vasi sanguigni;
- distruzione della parete arteriosa dovuta a stiramento laterale e longitudinale.
Uno dei segni diagnostici più importanti e più comuni dei disturbi del fondo oculare nell'ipertensione è la decussazione delle arterie e delle vene, chiamata sintomo di Gunn-Salus. Tuttavia, questo fenomeno è caratteristico anche dell'arteriosclerosi senza ipertensione.
In questo caso, i vasi sanguigni venosi sono schiacciati. Questo fenomeno si sviluppa in 3 fasi:
- restringimento del diametro della vena sotto l'arteria;
- spingere il vaso e il suo spostamento in profondità nella retina;
- compressione venosa completa, nessuna visualizzazione del vaso sanguigno.
Arteriosclerosi retinica
I sintomi caratteristici delle lesioni retiniche nell'ipertensione associata all'arteriosclerosi retinica sono i seguenti:
- La comparsa di strisce chiare che corrono lungo i vasi (in oftalmologia sono chiamati "casi"). Questo fenomeno è associato ad un ispessimento della parete vascolare e ad un deterioramento della sua traslucenza.
- Riflesso ampio e meno luminoso sui vasi arteriosi.
- Sindrome del "filo di rame" (tinta gialla, rilevata principalmente su rami di grandi dimensioni) e "filo d'argento" (bagliore bianco brillante, che si verifica più spesso su piccole arterie, il cui diametro non supera i 50 micron).
L'aspetto di un riflesso luminoso lungo i vasi è spiegato da cambiamenti sclerotici in essi, impregnazione delle loro pareti con essudato e depositi di sostanze simili a grasso. I vasi allo stesso tempo diventano pallidi e sembrano vuoti.
Emorragie
Le emorragie nel fondo oculare con ipertensione compaiono per i seguenti motivi:
- perdita di cellule del sangue attraverso una barriera vascolare rotta;
- rottura di un aneurisma (un luogo in cui la parete di un'arteria si allunga e si gonfia) a causa della pressione alta;
- microtrombosi.
Il più delle volte appaiono vicino al disco ottico sotto forma di tratti diretti radialmente, "lingue di fuoco" e strisce. Nella regione centrale della retina, le emorragie si trovano anche radialmente alla periferia. Meno comunemente, le emorragie si formano nello strato di fibre nervose sotto forma di macchie.
Essudati
Un altro segno di alterazioni negative del fondo oculare nell'ipertensione sono gli essudati di colore grigio-bianco, di consistenza morbida e sciolta, che ricordano il cotone idrofilo. Si sviluppano rapidamente nell'arco di diversi giorni, ma non si fondono tra loro. Al loro interno, queste formazioni rappresentano un infarto dello stratofibre nervose, risultanti dal deterioramento del flusso sanguigno nei vasi sanguigni. C'è una violazione della connessione tra il corpo del neurone e la sua fine. Le fibre nervose si gonfiano e poi collassano. Questi processi necrotici sono caratteristici anche di altre patologie:
- retinopatia diabetica;
- blocco del lume della vena retinica centrale da parte di un trombo;
- ONH congestizia, o gonfiore del disco oculare in assenza di infiammazione, risultante da un rallentamento del flusso di liquido dal bulbo oculare al cervello (questa condizione può verificarsi quando la pressione intracranica cambia).
La struttura degli essudati solidi nella retina comprende grassi, proteine ad alto peso molecolare, resti di cellule e macrofagi. Queste formazioni possono essere di varie forme e dimensioni. Il loro aspetto è associato alla penetrazione del plasma sanguigno attraverso le pareti dei piccoli vasi sanguigni e alla degenerazione dei tessuti circostanti. Gli essudati possono risolversi spontaneamente entro pochi mesi se c'è una tendenza al miglioramento.
Formazione di edema
L'insorgenza di edema retinico e disco ottico nel fondo dell'occhio con ipertensione indica un decorso maligno dell'ipertensione. L'accumulo di liquido edematoso a causa della ridotta irrorazione sanguigna porta ad un aumento del contenuto proteico. Di conseguenza, la retina diventa opaca.
L'edema del nervo ottico può essere di varie forme - da lieve allo sviluppo della sindrome di ONH congestizia con emorragie, essudati nella zona centrale della retina efocolai di infarto locale.
L'insieme dei segni di angiopatia sopra descritti, edema, emorragie ed essudati sono un quadro tipico della neuroretinopatia ipertensiva (lesioni non infiammatorie della retina e del nervo ottico). Nella sua fase avanzata si osserva la distruzione irreversibile del corpo vitreo.
Funzioni visive
Uno dei primi segni soggettivi dell'ipertensione è un alterato adattamento della vista al buio. In casi più rari, il paziente può notare che l'acuità visiva è peggiorata. Ciò è dovuto alle emorragie e al gonfiore nella parte centrale della retina. La ricerca strumentale mostra anche i seguenti cambiamenti che si verificano nel fondo dell'occhio con ipertensione:
- costrizione dei campi visivi;
- spostamento di linee corrispondenti ad aree della retina con la stessa sensibilità alla luce;
- espansione del “punto cieco”, un'area della retina insensibile ai raggi luminosi (il punto di uscita del nervo ottico);
- scotomi - aree del campo visivo in cui è indebolito o del tutto assente.
La diminuzione dell'acuità visiva nella retinopatia nel primo e nel secondo stadio è generalmente insignificante. Nelle ultime fasi è più pronunciato a causa dell'edema retinico e del suo distacco. Il pericolo di malattie degli occhi come complicanze dell'ipertensione risiede nel fatto che quando i processi negativi diventano evidenti per il paziente, la correzione chirurgica della vista è spesso inefficace.
Prevenzione
La prevenzione e le principali indicazioni del trattamento degli occhi nell'ipertensione sono associate al trattamento della malattia sottostante. Correzione della pressioneanche in stadi avanzati, può migliorare l'acuità visiva (il più delle volte con una perdita visiva residua).
Ci sono 2 tipi di prevenzione:
- Principale. È destinato a persone sane che sono a rischio di insorgenza di ipertensione (predisposizione ereditaria, stile di vita sedentario, frequente sovraccarico fisico ed emotivo, alcol e fumo, malattie renali, obesità, donne in postmenopausa). Se è presente almeno uno dei fattori di rischio, anche se la pressione non supera i valori normali, si consiglia di avviare le misure preventive elencate di seguito.
- Secondario - mantenimento dei livelli ottimali di pressione sanguigna con i farmaci prescritti da un medico e cambiamenti nello stile di vita come raccomandato dalla prevenzione primaria. La prevenzione secondaria viene effettuata in quelle persone a cui è già stata diagnosticata l'ipertensione.
Il pacchetto di misure preventive include le seguenti raccomandazioni:
- ridurre sale (non più di 1 cucchiaino al giorno), alcol (non più di 20g e 30g rispettivamente per donne e uomini);
- controllo del peso corporeo e, se necessario, la sua regolazione (il rapporto tra altezza in cm e peso in kg dovrebbe essere compreso tra 18 e 25);
- svolgere esercizi di resistenza moderata (camminare, nuotare, correre, andare in bicicletta), aumentandone l'intensità a 3-5 sessioni a settimana;
- mangiare cibi naturali senza conservanti, aumentando la quantità di frutta e verdura nella dietadieta, riducendo i grassi di origine animale, cibi amidacei e dolci (poiché contribuiscono all'obesità);
- aumentare la resistenza allo stress attraverso l'allenamento psicologico, lo sport, gli hobby, la comunicazione con gli animali domestici;
- abbandonare le cattive abitudini.
Poiché i cambiamenti negativi nel fondo oculare durante l'ipertensione sono asintomatici nelle fasi iniziali, è necessario sottoporsi a esami regolari con un oculista (1-2 volte l'anno).
