Legionella è un genere di batteri che possono causare gravi polmonite e alveolite negli adulti. La prima epidemia registrata risale al 1976, quando 35 veterani morirono a Filadelfia a causa di una grave polmonite tra i 4.400 partecipanti all'American Legion Congress. Un totale di 221 persone si ammalarono e il tasso di mortalità per malattia era del 15,4%. Questa è legionellosi. I Rickettsiologi McDate e Shepard hanno cercato di scoprire tutto sulle cause, i sintomi e il trattamento di questa malattia. E dopo 6 mesi dal momento dello scoppio della malattia, l'agente patogeno è stato identificato e trovato le misure per combatterlo.
Caratterizzazione microbiologica del patogeno
Come gli scienziati hanno poi scoperto, l'agente eziologico è il batterio Legionella pneumophila. Appartiene alla categoria degli anaerobi che possono esistere in un ambiente privo di ossigeno. Non forma spore e capsule, il microbo non ha una parete cellulare forte e appartiene a specie gram-negative. Allo stesso tempo, la difettosità del suo metabolismo rende necessario cercare modi per la sopravvivenza associativita umana.
In primo luogo, la legionella è un parassita intracellulare, dove è ben protetto dal sistema immunitario. In secondo luogo, la legionella "aspetta" una persona in luoghi per lui inaspettati, dove è a suo agio - sotto la doccia, in piscina, in stanze e auto dotate di dispositivi di aria condizionata. L'acqua calda e i tubi metallici consentono ai batteri di moltiplicarsi. Convivono anche attivamente con i cianobatteri in serbatoi caldi e tubi con acqua calda. Per questo motivo, circa il 16% di tutte le polmoniti coinvolge una o più specie di Legionella.
In totale esistono circa 50 ceppi di batteri di questo genere, appartenenti alla serie tasonomica degli organismi pneumotropici del genere Legionella. Provocano anche la legionellosi (o malattia dei legionari), di cui sono già note le cause, i sintomi ei regimi terapeutici competenti. Ora ci sono abbastanza informazioni sulla diffusione dell'infezione, sulle caratteristiche dell'interazione dell'agente patogeno con il corpo e sullo sviluppo della malattia. Consente inoltre tentativi di ridurre la mortalità per polmonite da legionella e alveolite.
Caratteristiche di incidenza e distribuzione
Con una malattia come la legionellosi, i sintomi e la gravità della condizione dipendono dalle caratteristiche dell'organismo stesso. Con un'efficacia sufficiente della protezione immunitaria, una persona, anche con contatti ripetuti, potrebbe non ammalarsi. Tuttavia, con una diminuzione delle sue funzioni, la probabilità di infezione molte volteaumenta. Inoltre, nei pazienti con immunodeficienze, comprese quelle causate dall'infezione da HIV, i sintomi della legionellosi sono molto più pronunciati e il periodo della malattia è più lungo.
Il batterio entra nel corpo attraverso il sistema respiratorio e attraverso le ferite. Il primo tipo è la goccia respiratoria. La possibilità di diffondere la legionella con goccioline d'acqua fornisce le sue caratteristiche epidemiologiche. Fondamentalmente, tutte le persone del team che lavorano nella stessa stanza si ammalano se la loro immunità è ridotta. La via di contatto è più rara, anche se non è esclusa. In questo caso, i sintomi della legionellosi compaiono localmente, cioè nell'area della ferita o del danno cutaneo, e sistemicamente - segni di intossicazione.
I modelli di morbilità sono associati non solo alle caratteristiche dell'immunità, ma anche alle caratteristiche dell'età di un gruppo di persone. È stato stabilito che gli uomini di età pari o superiore a 40 anni sono più spesso e più gravemente malati. Donne e bambini si ammalano meno spesso. Questa caratteristica consente di distinguere la polmonite da legionella dal micoplasma. È più probabile che i micoplasmi colpiscano i giovani, indipendentemente dal sesso.
Corso clinico dell'infezione da Legionella
Con una malattia come la legionellosi, i sintomi non compaiono dal momento del contatto iniziale, ma dopo il periodo di incubazione. Dovrebbe durare circa 2-10 giorni: in un determinato periodo di tempo, la legionella si moltiplica nel corpo, ma l'attività dei processi patologici è bassa, il che provoca segni minori (subclinici). L'infezione procede o lungo un percorso facile, caratterizzato da una sindrome simil-influenzale, o come un tipo di polmonite con gravelesioni delle vie respiratorie.
Il primo tipo di legionellosi è associato a buone capacità protettive dell'organismo. A seguito del contatto con l'infezione, la legionellosi respiratoria acuta si sviluppa a seconda del tipo di bronchite. Questo tipo di decorso clinico è chiamato febbre di Pontiac. Il secondo tipo di decorso della malattia è la polmonite da legionella. È più grave e ha un alto tasso di mortalità.
Vale la pena notare che la febbre di Pontiac non è una malattia meno grave, è solo una legionellosi meno pericolosa. La malattia dei legionari (i sintomi della malattia sono identici a quelli di altre polmoniti atipiche) è una manifestazione di una grave polmonite da legionella, che spesso porta alla morte del malato.
Nella classifica vale anche la pena evidenziare la legionellosi, i cui sintomi sono i più gravi. Questa è l'alveolite, una forma più grave di polmonite, che aumenta l'intossicazione del corpo e riduce la probabilità di guarigione. Vale anche la pena evidenziare due forme di legionellosi, a seconda del luogo di insorgenza. Questa è legionellosi nosocomiale e sporadica, cioè extraospedaliera. La diagnosi di legionellosi nosocomiale è valida solo se i segni clinici compaiono 2 o più giorni dopo il ricovero in ospedale.
Caratterizzazione dei sintomi della febbre di Pontiac
La febbre di Pontiac è un esempio di una malattia lieve nota come legionellosi. I sintomi della legionellosi di questa natura ricordano l'influenza o la grave parainfluenza: il paziente è preoccupato per l' altotemperatura (38-39 gradi), che compare circa 36 ore dopo il contatto iniziale con l'infezione. Si sviluppano anche muscoli intensi e mal di testa, inizia una tosse secca. Occasionalmente, specialmente con febbre superiore a 38 gradi, si sviluppa vomito.
Sullo sfondo dell'aumento della temperatura, i sintomi di accompagnamento sono inquietanti: sete, secchezza delle fauci, diminuzione della quantità di urina. Appare anche dolore toracico, sebbene questo sintomo sia più associato alla polmonite da legionella che colpisce la pleura che alla febbre di Pontiac. Di tanto in tanto, sullo sfondo dell'intossicazione compaiono fotofobia, disturbi del pensiero e della concentrazione, sebbene dopo il recupero, di regola, non ci siano complicazioni neurologiche.
È degno di nota come si manifesti la legionellosi: non si notano immediatamente i sintomi, così come il momento del primo contatto con l'infezione. E non appena un numero sufficiente di agenti patogeni si è accumulato nel corpo, compaiono. Al paziente sembra che tutti i segni clinici siano apparsi senza predecessori, cioè sullo sfondo di una salute completa. Questo fa i suoi aggiustamenti e può diventare la base per una diagnosi ingiustificata di meningite, perché anche questa malattia inizia come l'influenza.
Sintomi di polmonite da Legionella
Molti sintomi della legionellosi, la malattia dei legionari, compaiono in anticipo, prima della manifestazione, perché sullo sfondo di disturbi immunologici, il periodo di incubazione può durare fino a 3 settimane. Questo periodo è chiamato periodo prodromico e si manifesta con segni comuni: la presenza di una leggera febbre,debolezza nei muscoli, sudorazione e mancanza di respiro con poco sforzo, tosse. Tuttavia, molto spesso il periodo di incubazione è di soli 2-10 giorni. Quindi tutti i sintomi compaiono senza un periodo prodromico, cioè anche sullo sfondo della piena salute, come nel caso della febbre di Pontiac.
Con una malattia come la polmonite da legionella (legionella), i sintomi e le loro caratteristiche non dipendono più dalla reattività immunologica e dalla resistenza fisica del paziente. La malattia è grave e può portare alla morte. Inizialmente, compare una febbre intorno a + 39-40 gradi, che potrebbe non esserci affatto se il paziente è malato di immunodeficienza associata all'HIV o alla terapia citostatica. Con la febbre compaiono immediatamente tosse e pesantezza al petto. Inizialmente, la tosse è solo secca e l'espettorato non esce.
Allo stesso tempo, il dolore al petto inizia a disturbare quasi immediatamente, perché l'infezione (legionella) provoca la comparsa di versamento fibrinoso nella cavità pleurica e negli alveoli. Per questo tutta la legionellosi è pericolosa: anche per questo i sintomi, la diagnosi, il trattamento e la prognosi sono dubbi. Insieme a questi segni della malattia, il paziente sviluppa mancanza di respiro, shock tossico-infettivo, alcalosi respiratoria, che aggravano i sintomi principali e riducono le capacità rigenerative del corpo.
Caratteristiche comuni della diagnosi di legionellosi
Con un'infezione come la legionellosi, la diagnosi e il trattamento hanno le loro difficoltà. In primo luogo, senza la cromatografia o l'apparecchiatura ELISA, è quasi impossibile determinare in modo affidabile l'agente patogeno. In secondo luogo, pur con la sua presenza, è difficile isolare la legionella dall'espettorato. In terzo luogo, senza la capacità di determinare in modo affidabile i batteri che hanno causato la malattia, il medico è costretto a utilizzare antibiotici beta-lattamici come terapia antimicrobica empirica.
La Legionella è resistente alla maggior parte dei beta-lattamici grazie alla sua posizione intracellulare nel corpo. Ciò riduce anche l'efficacia dell'immunità nella lotta alle infezioni e aumenta la quantità di tossine che hanno un effetto dannoso sistemico. Pertanto, la diagnosi dovrebbe essere il più veloce possibile. Se non vi è alcuna possibilità di conferma di laboratorio dell'agente patogeno della legionella, il medico è costretto a prescrivere un regime di trattamento empirico utilizzando antibiotici macrolidi o fluorochinolonici.
Diagnosi fisica della polmonite da legionella
È praticamente impossibile riconoscere immediatamente la malattia, a causa della sua frequenza relativamente bassa. Inoltre, ci sono circa 10 infezioni che ricordano la legionellosi nel corso dei periodi iniziali. I sintomi e il trattamento della legionellosi per questo motivo iniziano con uno schema empirico: la nomina di due o più antibiotici ad ampio spettro con la massima copertura dei generi di microrganismi. Qui si effettua anche la diagnosi fisica, basata sulla valutazione dei dati ottenibili da un semplice esame del paziente.
Il primo criterio per la legionellosi è la febbre, sebbene non sia specifica. Al primo contatto con il paziente colpisce un rapido progressivo peggioramento del benessere e un aumento della mancanza di respiro, a volte fino a 40 respiri al minuto. Immediatamente disturbato dalla tosse senza espettorato. Il paziente fa respiri profondi, ma in seguito inizia a risparmiare il torace a causa dello sviluppo della pleurite. Con la legionellosi, la pleurite si sviluppa più rapidamente rispetto alla polmonite da pneumococco.
Caratteristiche auscultative della legionellosi
Inoltre, un segno fisico è la presenza di cambiamenti auscultatori. Il respiro sibilante colpisce vaste aree del polmone, spesso l'intero lobo. Inoltre, se la legionellosi è valutata puramente meccanicamente, le cause, i sintomi, la diagnosi e il trattamento saranno più evidenti. Il punto è questo: vengono colpiti principalmente i lobi inferiori e più spesso uno di essi. A sinistra - a causa del fatto che il suo bronco lobare è stretto e si dirama dal bronco principale ad angolo, soffre meno spesso. Il lobo inferiore destro è caratterizzato dalla presenza di un bronco lobare ampio e corto, che si estende quasi direttamente dal bronco principale. È qui che gli inquinanti entrano più spesso del lobo inferiore sinistro, anche se questa è solo una statistica e non può essere una regola assoluta.
L'esame fisico rivela crepitio. È più spesso bilaterale, cosa che accade raramente. Dovrebbe essere distinto dai piccoli rantoli gorgoglianti umidi congestivi, che si sentono nell'insufficienza cardiaca cronica con segni di ritenzione di liquidi nei polmoni. Tuttavia, la diagnostica non può essere costruita solo sui dati fisici. Deve essere integrato con studi strumentali e di laboratorio.
Diagnosi strumentale di polmonite
Le due modalità di imaging più preziose sono la broncoscopia e la radiografia. Il secondo metodo è più comunemente disponibile, che permette di ottenereimmagine del tessuto toracico, comprese le aree infiammate. Sulla radiografia in proiezione frontale si nota un'ombra focale abbastanza ampia, che chiaramente non corrisponde alla dimensione del fuoco atteso dopo l'auscultazione.
Nella foto, queste aree di infiammazione sono più ampie, a volte ce ne sono diverse o si fondono tra loro. Meno spesso, si osservano sovrapposizioni di fibrina pleurica nell'area del sito di infiammazione della legionella. Allo stesso tempo, nella fase in cui la radiografia ha già confermato che il paziente ha un'infiammazione del tessuto polmonare, il medico potrebbe non presumere ancora la presenza di legionella.
La broncoscopia è un metodo meno valido, sebbene abbia ancora un certo significato. È importante per la diagnosi differenziale. Con il suo aiuto, è consentito eseguire un lavaggio broncoalveolare ed essere in grado di isolare il microbo che ha causato la polmonite. Naturalmente, ci sono alcune controindicazioni per la broncoscopia, una delle quali è la gravità delle condizioni del paziente.
Metodi diagnostici di laboratorio
Il gold standard per la diagnosi di malattie infettive è la batterioscopia, l'isolamento del batterio e la sua coltivazione. Per mezzo del metodo, è dimostrato che il microbo patogeno esiste nel corpo umano e il suo stato attuale è dovuto a ciò. Ma nel caso della legionellosi, la batterioscopia è praticamente impossibile, perché insieme alla legionella entrano nello striscio anche altri organismi, che possono causare da soli la polmonite o aggravarne il decorso. Pertanto, vengono utilizzati più spesso la cromatografia e il test immunoenzimatico.
Trattamentopolmonite da legionella e febbre di Pontiac
I protocolli esistenti del Ministero della Salute e le linee guida cliniche per la pneumologia indicano che bronchite e polmonite dovrebbero essere trattate con due tipi di antimicrobici ad ampio spettro. Uno di questi è l'aminopenicillina o una cefalosporina. Il secondo tipo di antibiotico è un macrolide. La rilevanza dei primi è giustificata dalla probabilità della presenza di una microflora di accompagnamento, mentre i macrolidi sono attivi contro la Legionella.
Si ritiene che oltre ai macrolidi ("Midecamicina", "Azitromicina", "Eritromicina", "Claritromicina"), anche i fluorochinoloni con rifampicina siano attivi contro la Legionella. Tra i fluorochinoloni, la preferenza è data a Ciprofloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina, Levofloxacina. Occasionalmente possono essere utilizzate "Rifampicina" e "Dossiciclina". Viene prescritta la seguente combinazione di farmaci:
- rappresentante del gruppo beta-lattamico come elemento dello schema empirico - "Ceftriaxone" 1 grammo per via intramuscolare due volte al giorno dopo 12 ore;
- macrolide orale (Azitromicina 500 una volta al giorno o Eritromicina 500 6 volte al giorno, o Claritromicina 500 due volte al giorno, o Midecamicina 400 3-4 volte al giorno);
- fluorochinoloni quando le due precedenti classi di farmaci sono inefficaci ("Ciprofloxacina 400" per via endovenosa 2-3 volte al giorno, "Levofloxacina 500" per via orale una volta al giorno, "Moxifloxacina 400" una volta al giorno).
Come puoi vedere, i farmaci di prima linea lo sonomacrolidi. Tuttavia, poiché sopprimono solo l'attività vitale del batterio, lasciandolo in vita (batteriostatici), si consiglia di utilizzare fluorochinoloni se si sospetta la legionellosi o altra polmonite atipica. Macrolidi solo in dosi elevate e solo alcuni di essi (midecamicina e roxitromicina) sono in grado di avere un effetto battericida. Anche quando viene prescritto un regime terapeutico antimicrobico equilibrato e competente, il paziente necessita di un supporto di ventilazione meccanica, nonché di una terapia infusionale per correggere lo shock tossico.
Spesso, tale trattamento viene effettuato nel reparto di terapia intensiva, dove il paziente rimane per 3-5 giorni fino a quando la condizione non si stabilizza. Quindi il trattamento viene effettuato nel reparto di malattie infettive o in pneumologia. Inoltre, il recupero non è correlato ai risultati della radiografia: le ombre infiltrative rimangono sulle immagini per circa un mese o più. E l'intero trattamento della polmonite da legionella dura circa 20 giorni o più. Dopo la dimissione, il paziente dovrà essere osservato anche presso il dispensario, visitando il terapista locale 4 volte l'anno.
