L'amputazione degli arti è considerata una delle operazioni più antiche nella storia della medicina. Le prime descrizioni risalgono al IV secolo a. C. e. Tuttavia, l'incapacità di fermare un'emorragia grave, così come la mancanza di conoscenza sulla legatura dei vasi sanguigni, di regola, portava alla morte. Ai medici è stato consigliato di troncare l'arto all'interno dei tessuti colpiti, ciò ha escluso un'emorragia fatale, ma non ha fermato la diffusione della cancrena.
Nel I secolo d. C., Celso Aulo Cornelio propose un approccio rivoluzionario per quell'epoca alla conduzione di tali operazioni, che includeva raccomandazioni:
- troncare in base al livello dei tessuti vitali;
- legatura isolata dei vasi del moncone per prevenire il sanguinamento;
- ritagliare un pezzo di tessuto di riserva per coprire il moncone senza tensioni patologiche.
Importante per migliorare i metodil'amputazione degli arti è stata giocata dall'introduzione del metodo della chirurgia senza sangue, quando Esmarch ha creato il laccio emostatico di gomma che è ancora usato oggi.
Nel mondo moderno, il diabete mellito e le patologie cardiovascolari sono le principali indicazioni per l'amputazione.
L'amputazione è un troncamento di un arto, o meglio la sua parte distale, lungo l'osso, ma sarebbe un terribile errore considerarla come una semplice asportazione del segmento colpito. Questo termine implica interventi plastici e ricostruttivi volti ad un'ulteriore rapida ed efficace riabilitazione del paziente.
Ci sono alcune indicazioni per questo tipo di chirurgia. Considera queste letture in modo più dettagliato.
Indicazioni per l'amputazione degli arti
- Cancrena.
- La presenza di un focolaio di infezione grave che minaccia la vita del paziente (infezione anaerobica).
- Ischemia irreversibile con contrattura muscolare.
- Sindrome da compressione prolungata.
- Lesione traumatica da schiacciamento dell'arto con danno ai vasi e ai nervi principali, viene eseguita la cosiddetta amputazione traumatica.
- Eliminazione delle malattie vascolari che portano alla cancrena.
- Un laccio emostatico applicato per più di tre ore.
- Ulcere neurotrofiche refrattarie comuni.
- Osteomielite con minaccia di danni agli organi interni.
- Tubercolosi diffusa del tessuto osseo in età avanzata.
- Tumori ossei maligni senza possibilità di rimozione isolatafocolare.
Determinazione del livello di resezione
La scelta del livello di amputazione dell'arto dipende dal grado dei disturbi circolatori nell'area operata, dalla presenza di cancrena, disordini trofici, dallo stato dei tessuti adiacenti e dalla gravità del processo infettivo e della sindrome del dolore.
Nei bambini si cerca di utilizzare l'esarticolazione (affilatura della parte interessata a livello dell'articolazione), che non disturba l'ulteriore crescita dell'osso.
Secondo l'urgenza dell'intervento chirurgico, si distinguono le amputazioni degli arti:
- amputazione di emergenza eseguita durante la fornitura del primo soccorso chirurgico al fine di rimuovere i tessuti danneggiati e non vitali;
- operazione urgente con troncamento del focus dell'intossicazione con l'inefficacia dei metodi di trattamento conservativi;
- amputazione pianificata eseguita per lesioni ossee maligne, osteomielite.
- riamputazione per correggere un moncone fallito.
Ci sono amputazioni circolari, ellittiche e patchwork. Considera queste specie di seguito.
Amputazioni circolari
Le principali indicazioni per l'amputazione, in particolare l'amputazione a ghigliottina (circolare a stadio singolo), sono la cancrena gassosa e la resezione degli arti appesi a un brandello muscolo-scheletrico. Questo intervento viene effettuato esclusivamente per indicazioni vitali di emergenza. Uno svantaggio significativo di questa tecnica è la creazione di un moncone non funzionale e la successiva riamputazione obbligatoria per adattare l'arto all'ulteriore installazione della protesi.
Il vantaggio di questa amputazioneè l'assenza di alterazioni necrotiche nel lembo anche con un ridotto apporto di sangue.
In un'amputazione a ghigliottina, l'osso viene tagliato allo stesso livello del tessuto molle.
Come viene eseguita l'operazione? L'amputazione nella prima fase consiste nell'incisione della pelle, del grasso sottocutaneo e della fascia. Il bordo della pelle spostata è un'ulteriore guida lungo questo bordo. Nella seconda fase, i muscoli vengono sezionati fino all'osso e il tessuto osseo viene ulteriormente tagliato. L'estremità ossea è coperta dalla pelle e dalla fascia.
Questo tipo è consigliato per arti con massa muscolare relativamente piccola.
Per le aree con grande massa muscolare, si consiglia un'amputazione in tre fasi (amputazione semplice e circolare conica secondo Pirogov).
Le prime due fasi dell'operazione sono simili all'amputazione a due stadi. Inoltre, dopo che i muscoli e i tessuti superficiali sono stati spostati nella direzione prossimale, i muscoli vengono nuovamente dissezionati lungo il bordo della pelle retratta. A causa di ciò, gli strati muscolari profondi vengono sezionati, il che contribuisce all'ulteriore formazione di un moncone a forma di cono.
Metodi patchwork condividono:
per lembo singolo (la lunghezza di un lembo è uguale al diametro del moncone);
doppio lembo (due brandelli di dimensioni diverse per la somma delle lunghezze che compongono il diametro dell'arto amputato)
Quando si forma un moncone, bisogna tenere presente che la cicatrice non deve trovarsi sulla superficie di lavoro. I cerotti devono essere sagomati tenendo conto della capacità portante.
Amputazioni osteoplastiche
Comeamputazione degli arti inferiori? Una caratteristica distintiva è la presenza di un frammento di osso ricoperto di periostio come parte del lembo.
Il metodo di amputazione osteoplastica della parte inferiore della gamba secondo Pirogov ha ricevuto riconoscimenti a livello mondiale in connessione con la riabilitazione anatomica di grande successo del supporto terminale della gamba operata.
Vantaggi del metodo:
- Dolore al moncone meno pronunciato.
- Presenza del supporto terminale del moncone.
- Conservazione della sensibilità propriocettiva di muscoli e tendini.
Passaggi operativi
Quando si rimuove la parte inferiore della gamba secondo Pirogov, vengono praticate due incisioni. Per questo viene utilizzato un coltello da amputazione. Innanzitutto viene eseguita una dissezione trasversale dei tessuti molli, esponendo l'articolazione della caviglia, quindi viene praticata un'incisione arcuata, passando lungo la superficie dorsale del piede. Dopo l'intersezione dei legamenti laterali, l'astragalo viene sezionato e le ossa della parte inferiore della gamba vengono segate. La sezione trasversale è chiusa con una toppa. Forma un moncone.
Operazione nitida
Esiste un altro metodo con cui viene eseguita l'amputazione degli arti inferiori.
Quando si rimuove il piede, la dissezione dei tessuti molli viene eseguita alcuni centimetri distalmente alle prime falangi delle ossa metatarsali. Dopo la preparazione del periostio, le ossa metatarsali vengono segate e le estremità del taglio della sega vengono levigate con tronchesi. Il taglio è coperto da un cerotto plantare.
Esaminiamo le principali cause di amputazione.
Microangiopatia diabetica
Le azioni del chirurgo dipendono dall'estensione della lesione. Secondo la prevalenza di purulentole lesioni necrotiche sono suddivise in cinque stadi:
- Necrosi superficiale senza coinvolgimento tendineo.
- Cancrena del dito che coinvolge la prima falange e tendini.
- Cancrena diffusa delle dita, combinata con cancrena del piede.
- Lesione cancrena dell'intero piede.
- Coinvolgimento della parte inferiore della gamba.
Quando viene ricoverato un paziente con ischemia purulento-necrotica, viene effettuata una sanificazione di emergenza del focus, che consiste nell'apertura di ascessi, drenante flemmone, resezione minima della parte ossea interessata e rimozione dei tessuti morti. Dopo l'asportazione dei tessuti non vitali, si raccomandano interventi chirurgici per ripristinare un adeguato flusso sanguigno all'arto leso.
Per l'ischemia:
- al primo grado viene eseguita solo la sanificazione del focolare;
- il secondo grado implica l'amputazione del dito colpito con l'escissione dei tendini coinvolti nel processo;
- al terzo grado, viene eseguita l'amputazione Sharp, viene utilizzato uno speciale coltello per l'amputazione;
- il trattamento di quarto grado consiste nella resezione a livello della parte inferiore della gamba;
- al quinto grado, l'amputazione viene eseguita a livello della coscia.
Morsi di gelo alle dita e ad altre parti del corpo
Distinguere:
congelamento generale (alterazioni patologiche di organi e tessuti che si sviluppano a seguito di disturbi circolatori e ulteriore ischemia cerebrale dovuta all'esposizione prolungata alle basse temperature);
freddo (manifestato da una reazione infiammatoria cronica della pelle sotto forma di cianotico-bordeauxchiazze squamose con forte prurito
Ci sono quattro gradi:
Il primo grado è accompagnato da alterazioni reversibili della pelle: iperemia, gonfiore, prurito, dolore e una diminuzione inespressa della sensibilità. Dopo alcuni giorni, le aree colpite si staccano.
Il secondo grado è caratterizzato dalla comparsa di vesciche con contenuto leggero, una pronunciata diminuzione della sensibilità, forse un'infezione dovuta a disturbi trofici.
Il terzo grado si manifesta con alterazioni necrotiche dei tessuti molli a seguito della loro morte, si forma una linea di demarcazione (delimitazione dei tessuti morti dai tessuti sani con una striscia di granulazioni), le aree danneggiate dell'arto sono mummificato, con l'aggiunta di flora microbica, può svilupparsi cancrena umida.
Al quarto grado, la necrosi tissutale si diffonde all'osso, il liquido nelle vesciche sulla pelle diventa nero opaco, la pelle è bluastra, la sensibilità al dolore scompare completamente, l'arto colpito diventa nero e mummifica.
Trattamento
- 1° grado. Riscaldamento del paziente, terapia UHF, darsonval, arto congelato viene strofinato con alcol borico.
- 2° grado. Le bolle sono in elaborazione. Dopo averli aperti, la pelle danneggiata viene rimossa, viene applicata una benda alcolica sulla ferita. Raccomandata terapia antibiotica sistemica.
- 3° grado. Le bolle vengono rimosse, il tessuto morto viene asportato, viene applicata una benda con soluzione salina ipertonica. Gli antibiotici sono usati per prevenire l'infezione secondaria.
- 4° grado. necrectomia(rimozione di tessuti non vitali) viene eseguita 1 cm sopra la linea di necrosi. L'amputazione viene eseguita dopo la formazione di una crosta secca.
Gangrena
La cancrena secca è il risultato di un disturbo lentamente progressivo dell'afflusso di sangue ai tessuti, tipico dei pazienti con aterosclerosi ed endarterite obliterante.
Diverso dall'assenza di intossicazione generale del corpo, dalla presenza di un chiaro pozzo di demarcazione. Durante il trattamento, è possibile utilizzare tattiche in attesa.
Usati: farmaci che migliorano il trofismo tissutale, terapia antibiotica sistemica. L'operazione viene eseguita dopo la formazione di una chiara linea di demarcazione.
La cancrena umida si verifica a seguito della cessazione acuta della circolazione sanguigna (congelamento delle dita, trombosi, compressione vascolare). È caratterizzato da grave intossicazione, assenza di una linea di demarcazione ed edema pronunciato. L'amputazione per cancrena viene eseguita urgentemente, la gestione in attesa è inaccettabile. Dopo la terapia di disintossicazione, viene eseguito un intervento chirurgico. La linea dell'amputazione dovrebbe essere significativamente più alta della cancrena (se il piede è colpito, si consiglia l'amputazione a livello della coscia).
La cancrena da gas è un'indicazione assoluta per l'amputazione della ghigliottina. Manifestazioni caratteristiche: edema pronunciato e rapidamente progressivo, presenza di gas nei tessuti e nei muscoli, necrosi e flemmone con fusione dei tessuti molli. Visivamente, i muscoli sono grigiastri, opachi, facilmente accartocciati alla palpazione. La pelle è viola-bluastra, con la pressione, si sente uno scricchiolio e uno scricchiolio. Il paziente si lamenta di insopportabiledolore esplosivo.
Criteri per la consistenza del moncone e la sua disponibilità per ulteriori protesi
Per il pieno funzionamento della protesi, la lunghezza dal moncone all'articolazione deve essere maggiore del suo diametro. Importante è anche la sua forma fisiologica (leggermente assottigliata verso il basso) e l'assenza di dolore. Viene valutata la mobilità delle articolazioni conservate e la cicatrice cutanea (la sua mobilità e la mancanza di adesione alla base ossea).
Segni di un ceppo vizioso
- Diffondere la cicatrice sulla superficie di lavoro.
- Tessuto molle in eccesso.
- Assenza di restringimento conico del moncone.
- Fusione della cicatrice con i tessuti, la sua immobilità.
- Posizione muscolare troppo alta.
- Tensione eccessiva della pelle con segatura ossea.
- Deviazione dei segmenti ossei durante l'amputazione di ossa accoppiate.
- Moncone eccessivamente affusolato.
Registrazione disabilità
L'amputazione di un arto è un difetto anatomico, a causa del quale un gruppo di disabilità viene assegnato a tempo indeterminato. Se una gamba viene amputata, viene assegnato immediatamente un gruppo di disabilità.
La valutazione del grado di perdita dell'attività funzionale, disabilità e disabilità, nonché l'ulteriore assegnazione della disabilità, è responsabilità della commissione di esperti medici e riabilitativi.
Quando si stabilisce un gruppo di disabilità, si stima:
- Possibilità di self-service.
- Possibilità di muoversi in modo indipendente.
- Adeguatezza dell'orientamento nello spazio e nel tempoa condizione che non vi sia alcuna patologia dell'attività mentale (l'udito e la vista sono valutati).
- Funzioni comunicative, capacità di gesticolare, scrivere, leggere, ecc.
- Il livello di controllo del proprio comportamento (rispetto degli standard legali, morali ed etici della società).
- Apprendibilità, possibilità di acquisire nuove abilità, padroneggiare altre professioni.
- Occupabilità.
- Opportunità di continuare a lavorare nell'ambito della propria attività professionale dopo la riabilitazione e quando si creano condizioni particolari.
- Funzionalità e padronanza della protesi.
Primo gruppo
Indicazioni per l'assegnazione del primo gruppo:
- Amputazione di entrambe le gambe a livello dell'anca.
- Assenza di quattro dita (incluse le prime falangi) su entrambe le mani.
- Amputazione delle mani.
Secondo gruppo
- Amputazione di tre dita (con le prime falangi) di entrambe le mani.
- Rimuovi 1 e 2 dita.
- Assenza di 4 dita con conservazione delle prime falangi.
- Amputazione delle dita di una mano con un moncone alto della lancetta dei secondi.
- Operazione secondo Chopard e Pirogov.
- Resezioni elevate di una gamba, combinate con l'assenza delle dita di una mano o dell'occhio.
- Amputazione di un braccio e di un occhio.
- Estrazione dell'anca o della spalla.
Terzo gruppo
- Amputazioni unilaterali delle dita senza rimozione della prima falange.
- Amputazione bilaterale del dito.
- Elevata amputazione di una gamba o di un braccio.
- Rimozione di entrambe le fermateSharpe.
- La differenza di lunghezza delle gambe è superiore a 10 cm.
Riabilitazione dopo l'amputazione
Oltre al difetto anatomico, l'amputazione di un arto porta al paziente un grave trauma psicologico. Il paziente si chiude sui pensieri della propria inferiorità agli occhi della società, crede che la sua vita sia finita.
Il successo di ulteriori protesi è determinato non solo dalla tempestività dell'operazione, dal livello di amputazione e dall'ulteriore adeguata cura del moncone.
Il 3°-4° giorno dopo l'amputazione, inizia la prevenzione delle contratture in flessione e dei movimenti del moncone. Dopo aver rimosso le suture, si raccomanda un allenamento attivo dei muscoli del moncone. Un mese dopo, iniziano a provare la prima protesi.
L'obiettivo più importante delle misure riabilitative è stabilizzare lo stato psicologico del paziente e formare un atteggiamento adeguato nei confronti delle protesi.
Altre attività includono:
- imparare a usare la protesi;
- un insieme di training per attivare la protesi e la sua inclusione nello stereotipo motorio generale;
- normalizzazione della coordinazione dei movimenti, utilizzo di protesi terapeutiche e formative.
- misure di riabilitazione sociale, adattamento del paziente alla vita con una protesi;
- sviluppo di un programma di riabilitazione individuale, riqualificazione e ulteriore occupazione (per i gruppi 2 e 3).
In caso di dolore fantasma in un arto amputato, si raccomandano sessioni di blocco della novocaina, ipnosi e psicoterapia. Se non ci sono miglioramenti, può essere eseguito un intervento chirurgico.interventi con resezione del nervo colpito.
