Scrivere una storia medica è una delle fasi della formazione degli studenti delle università e dei college di medicina. Così, imparano a descrivere una nosologia specifica con tutti i sintomi, l'anamnesi. Impareranno come fare una diagnosi, quali metodi di trattamento vengono utilizzati in un caso particolare.
Molti passaggi per scrivere una storia medica sono puramente accademici e non utilizzati nella pratica medica. Ma lo stesso non si può dire per la sezione denominata "Stato Locale". Questa fase è molto importante per fare la diagnosi corretta. Sarà discusso in questo articolo.
Grafico dei casi
Prima di passare alle caratteristiche della descrizione dello stato locale nelle varie patologie, analizziamo lo schema generale per scrivere la storia di un paziente. Si compone delle seguenti parti principali:
- Parte del passaporto: sono indicati il nome completo del paziente, il sesso, la data di nascita, il luogo di residenza e di lavoro.
- Reclami - descrive in dettaglio ciò di cui si lamenta il paziente, l'intensità dei sintomi.
- Amnesi della malattia - include una descrizione dello sviluppo dei sintomi nella dinamica dall'inizio della malattia al ricovero in ospedale.
- Anamnesi di vita -imparare quali malattie, lesioni e operazioni ha subito il paziente, come è cresciuto e si è sviluppato. Scopri la storia familiare e allergica.
- Dati di un esame obiettivo - lo stato di tutti gli organi e sistemi del paziente viene indicato gradualmente. I sistemi non interessati dal processo patologico sono descritti più brevemente.
- Stato locale - una sezione che descrive in dettaglio la posizione del processo patologico.
- Diagnosi preliminare.
- Piano del sondaggio e risultati.
- Diagnosi differenziale - La diagnosi sospetta viene confrontata con altre due o tre malattie che presentano sintomi simili.
- Diagnosi clinica: indica la malattia sottostante, la malattia concomitante e le eventuali complicanze.
- Trattamento - indicare i farmaci, la forma di rilascio, il metodo di somministrazione e la frequenza di somministrazione al giorno.
- Diario delle osservazioni: le condizioni del paziente vengono annotate ogni giorno della sua degenza in ospedale.
- Epicrisi - una breve rivisitazione della storia medica.
- Data, firma.
Descrizione dello stato locale
La sezione dell'anamnesi, che descrive l'ubicazione del processo patologico, dovrebbe essere una delle più dettagliate. Le caratteristiche specifiche separate dello stato locale nell'anamnesi di diverse condizioni saranno descritte nelle sezioni pertinenti.
Qual è lo schema generale per scrivere questa sezione? Per qualsiasi patologia, dovrebbe contenere i seguenti elementi:
- posizione del paziente;
- statopelle: colore, idratazione, elasticità, temperatura locale, presenza di eruzioni cutanee o danni;
- posizione di un arto o del busto quando si tratta di traumi o patologie chirurgiche;
- palpazione del sito di sviluppo del processo patologico;
- percussioni (tapping) di questo dipartimento;
- auscultazione (ascolto) in caso di danni ai polmoni, al cuore o al tratto gastrointestinale.
Tecnica di ispezione
Nel descrivere lo stato locale, il medico esamina prima di tutto il luogo della patologia. Per rendere l'ispezione più istruttiva, è necessario seguire alcune regole.
A seconda della gravità delle condizioni del paziente, viene esaminato in posizione supina, seduto o in piedi. Allo stesso tempo, si presta attenzione non solo al luogo della patologia, ma anche a confrontarla con aree intatte simmetriche. Poiché ciò che è patologico per una persona è la norma assoluta per un' altra.
L'esame del paziente è stato eseguito completamente solo con la sua esposizione completa.
Descrivendo la posizione del paziente, indicarne il tipo specifico:
- attivo - indica che il danno non è grave e non influisce sul comportamento del paziente;
- passivo - determinato in condizioni gravi;
- forzato - il paziente assume una posizione specifica per alleviare la sua condizione.
Se la posizione è descritta come forzata, accertarsi di indicare esattamente come si trova il paziente. Dal momento che ciò può portare a una diagnosi specifica.
Anche l'ispezione è importantecoperture della pelle. Ci sono sintomi specifici della malattia. Pertanto, è necessario prestare attenzione anche alla descrizione della condizione della pelle.
Se sono presenti arrossamenti o emorragie, ne vengono indicati il numero, le dimensioni, la forma, il colore e la localizzazione. Se vengono rilevate eruzioni cutanee, specificarne il tipo: petecchie, ecchimosi, papule, vescicole, ecc.
Se viene rilevato un edema, descrivine la consistenza, la velocità di diffusione, l'estensione, il colore e la temperatura della pelle sovrastante.
Tecnica di palpazione, percussione, auscultazione
Quando si palpa il sito del processo patologico, prestare attenzione alle seguenti caratteristiche:
- cambiamento della temperatura cutanea;
- presenza di sigilli o, al contrario, rammollimento;
- dolore alla palpazione e dove si irradia il dolore;
- presenza di tensione muscolare;
- presenza di sigilli in profondità nel corpo.
Se il dottore ha sentito un sigillo, dovrebbe dettagliarlo. È necessario indicare la localizzazione, la dimensione, il dolore, la quantità, la consistenza, l'uniformità, la natura della sua superficie (irregolare o liscia).
Le percussioni vengono eseguite con entrambe le mani. Il dito di una mano viene posizionato sull'area interessata e un leggero tocco viene eseguito con il dito medio dell' altra. Il suono delle percussioni può essere accorciato, sordo, sordo o squillante.
L'auscultazione può determinare la natura della respirazione, i suoni del cuore, la presenza di rumore nei polmoni, nel cuore e nell'intestino, il crepitio nel tessuto osseo nelle fratture.
Descrizione della frattura
Descrizione dello stato locale quandola frattura deve contenere i seguenti elementi:
- caratteristica della deformità dell'arto ferito;
- presenza o assenza di danni alla pelle;
- presenza di mobilità e crepitio patologico degli arti;
- presenza di asimmetria degli arti;
- caratteristica del volume dei movimenti attivi e passivi;
- capacità di muovere le articolazioni vicine.
Ad esempio, con una frattura della clavicola destra, lo stato locale può assomigliare a questo: "Il cingolo scapolare destro è abbassato, si osserva una deformazione nel terzo esterno della clavicola. C'è anche una leggera emorragia sottocutanea I movimenti patologici sono determinati alla palpazione, all'auscultazione si sentono suoni di crepitazione di frammenti ossei "Il paziente non può rapire il braccio a causa del dolore. C'è una rotazione del braccio destro verso l'interno. Non c'è praticamente alcun movimento nell'area del articolazione della spalla".
Descrizione dell'ustione
Quando si scrive uno stato locale su un'ustione, è necessario prestare attenzione alle seguenti caratteristiche:
- localizzazione ed estensione della lesione;
- se l'epidermide (strato esterno della pelle) è esfoliata;
- c'è una crosta, che carattere ha (bagnato o secco);
- colore della pelle;
- bordi avvolti;
- sono determinate le bolle, qual è il loro contenuto;
- età probabile dell'ustione.
A titolo di esempio, diamo una descrizione di un'ustione termica all'arto inferiore: "Un'ustione è visibile sulla pelle nella regione dell'articolazione della caviglia destra, che occupa 2/3 del piede.la superficie è sotto una crosta secca. La ferita ha bordi irregolari, ricoperti di granulazioni. Dalla ferita fuoriesce un liquido sieroso-purulento."
Descrizione della ferita
Quando si scrive uno stato locale in caso di danni alla pelle, vengono descritte le seguenti caratteristiche:
- localizzazione del danno;
- forma e dimensione della ferita;
- c'è un'emorragia;
- condizione dei bordi della ferita;
- caratteristiche della pelle intorno alla lesione: colore, gonfiore, indolenzimento.
Quindi, una descrizione dello stato locale di una ferita incisa potrebbe assomigliare a questa: "C'è una ferita sulla superficie posteriore del terzo superiore della spalla destra. Ha una forma irregolare, simile a un fuso. La sua lunghezza è 6 cm, larghezza - 0,9 cm. Dall'estremità destra della ferita, ci sono altre due incisioni disposte in parallelo. Le loro dimensioni sono rispettivamente 1 e 1,2 cm. La profondità della ferita è 0,5 cm".
Descrizione di un ascesso
Esistono due tipi di processi purulenti dei tessuti molli: l'ascesso e il flemmone. Quest'ultima è un'infiammazione purulenta estesa e diffusa. Non ha confini precisi e tende a diffondersi ancora di più. Un ascesso, a sua volta, è un'infiammazione localizzata. È recintato dai tessuti circostanti con l'aiuto di una capsula.
Nel descrivere lo stato locale di un ascesso, vengono indicate le caratteristiche dell'esame (colore della pelle, presenza di edema) e i dati della palpazione (dolore, rammollimento dei tessuti, calore cutaneo). Assicurati anche di indicare la dimensione e la posizioneascesso.
Esempio di descrizione di un ascesso: "In caso di suppurazione dei tessuti molli dei glutei, dopo l'iniezione, si nota arrossamento e gonfiore della pelle sopra il sito di iniezione. Un infiltrato doloroso con rammollimento nel il centro è determinato dalla palpazione. La temperatura della pelle sopra di essa è aumentata. La pelle è edematosa."
Descrizione dell'angioedema
L'edema di Quincke è una reazione allergica acuta che si verifica quando il corpo è ipersensibile a determinate sostanze. Questa condizione si verifica all'improvviso e può essere fatale se non trattata tempestivamente.
Lo stato locale nell'edema di Quincke è caratterizzato da gonfiore della pelle, del grasso sottocutaneo e delle mucose. Si verifica più spesso nelle seguenti aree del corpo:
- labbra;
- fronte;
- guance;
- palpebre;
- scroto;
- pennelli;
- dorso dei piedi.
Se c'è gonfiore della laringe, il paziente è preoccupato per raucedine, tosse. C'è una violazione della deglutizione e difficoltà di respirazione. Con edema del tratto gastrointestinale, il paziente lamenta nausea, vomito, coliche nell'intestino.
Di solito, i casi clinici degli studenti descrivono il gonfiore della laringe. Si verifica più spesso e richiede un'azione urgente.
Conclusione
Ogni studente di un college o istituto di medicina dovrebbe essere in grado di scrivere correttamente lo stato locale. Se, quando si descrive lo stato oggettivo degli organi che non sono interessati dal processo, si può perdere qualcosa, in questo caso tutto dovrebbe essere descritto nel modo più dettagliato possibile. Da quanto è buonoil medico caratterizzerà il luogo di sviluppo del processo patologico, ulteriori diagnosi e trattamenti dipendono. È anche importante per monitorare la malattia nel tempo.
