Buono ambulatoriale: descrizione, regole di compilazione, campione

2024 Autore: Curtis Blomfield | [email protected]. Ultima modifica: 2023-12-16 21:15

Con una certa frequenza, il Ministero della Salute emana regolamenti che contengono moduli di documentazione medica. Sono utilizzati in tutte le istituzioni sanitarie operanti nel sistema CHI. Ad esempio, il voucher ambulatoriale (Modulo 025/a-11) è stato approvato con ordinanza ministeriale nel 2003. Tuttavia, in futuro, a causa del rilascio di altri atti legali in anni diversi, è cambiata anche la forma del coupon.

Informazioni generali

L'attuale ordinanza n. 834n, entrata in vigore il 9 marzo 2015, contiene moduli unificati che devono essere compilati dalle organizzazioni mediche, tra cui il nuovo tagliando ambulatoriale, che ha sostituito il modulo 025-12 / y " Tessera ambulatoriale”. Inoltre, questo documento definisce la procedura per la loro compilazione. La documentazione conservata dalle istituzioni sanitarie è considerata di loro competenza in conformità con la legge federale "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa". Medicola documentazione funge da fonte principale di prime informazioni sulla cura del paziente, in particolare i dati su:

• trattamento;
• sondaggi;
• attività di riabilitazione;
• riesame;
• emissione di vari certificati;
• e altro ancora.

Le organizzazioni mediche private sono tenute a compilare i moduli, incluso il voucher ambulatoriale unificato approvato dall'ordine di cui sopra, solo se lavorano nel sistema MHI, che fa parte dell'assicurazione sociale statale.

Dipartimento di statistica medica

Questo dipartimento di un istituto sanitario policlinico sta lavorando all'elaborazione e alla raccolta dei documenti contabili primari, sulla base dei quali redige i rapporti necessari. Uno dei principali è la tessera ambulatoriale. L'elaborazione, lo smistamento e il controllo vengono effettuati quotidianamente tramite programmi informatici o manualmente. I rapporti sui risultati del lavoro del collegamento policlinico vengono compilati mensilmente, trimestralmente e alla fine dell'anno. Riflettono informazioni, la cui fonte è il modulo 025-2 / y "Buono statistico di un ambulatorio". Ha lo scopo di correggere le diagnosi finali.

Le seguenti informazioni sono inserite in questo modulo per l'individuo:

• Nome completo;
• indirizzo;
• genere;
• dove il paziente viene osservato (in negozio, pediatrico o terapeutico);
• dove lavora;
• dove vive;
• età;
• adatta a essere aggiornatodiagnosi, nonché un segno se è stato stabilito in vita per la prima volta;
• indica a quale trattamento (esame profilattico, per la nomina del trattamento, ecc.) è stata rilevata la malattia;
• in caso di infortunio o avvelenamento, è necessario spiegare se sono legati al lavoro o ricevuti altrove (domestico, sportivo, scolastico, trasporti su strada, altro);
• Compila la data;
• firma della persona che ha inserito le informazioni.

Modulo 025-1/u “Buono ambulatoriale”

Questo modulo è un verbale, viene rilasciato dalle istituzioni sanitarie che effettuano visite ambulatoriali. Compilalo utilizzando la tecnologia informatica o manualmente, operatori sanitari per ogni individuo che ha presentato domanda alla clinica. La procedura per la compilazione e il modulo del coupon stesso sono approvati con ordinanza del Ministero della Salute russo. Le informazioni per l'inserimento delle informazioni nel coupon sono tratte dalla cartella clinica, dalla storia dello sviluppo del bambino, dalla scheda della donna che ha partorito o della donna incinta, nonché da altri documenti medici. Le informazioni vengono inserite nel coupon oppure vengono selezionate una o più opzioni tra quelle già disponibili in questo modulo. Le abbreviazioni non sono ammesse quando si redige un documento, tutte le parole devono essere scritte per intero. I nomi dei medicinali possono essere scritti in latino.

Inoltre, si annotano le seguenti informazioni:

• dettagli del passaporto;
• ad ogni visita, la data di apertura del coupon;
• sui vantaggi disponibili, comprese le informazioni sulla disabilità;
• numero polizza assicurativa;
• occupazione individuale;
• gol, data della visita alla struttura sanitaria;
• codice diagnostico secondo ICD-10, viene prescritta la diagnosi stessa;
• dati del medico che ha ricevuto il paziente e ha prestato assistenza ambulatoriale.

Il medico è responsabile dell'affidabilità e dell'accuratezza del coupon. La correttezza della compilazione del tagliando è verificata da un operatore sanitario addetto alla statistica. Se vengono rilevati errori, il modulo viene consegnato al medico per la revisione. Il coupon viene conservato presso la struttura sanitaria per un anno.

Modello coupon ambulatoriale

Quando si compila il modulo 025-1/a, vengono inserite punto per punto le seguenti informazioni:

1. Giorno, mese, anno di trattamento in una struttura sanitaria. Queste informazioni vengono inserite ogni volta che il paziente visita la clinica.
2. Se un individuo ha diritto a un pacchetto sociale (assistenza sociale statale sotto forma di un insieme di servizi sociali), allora si riflette il codice del beneficio con una designazione digitale.
3. Data di fine del beneficio fornito.
4. Serie, numero di polizza e nome della clinica in cui il paziente è assicurato.
5. SNILS.
6. Dettagli del passaporto.
7. Luogo di lavoro, servizio o altro.
8. Se il paziente è un bambino, annota lo studente o il bambino in età prescolare e anche se frequenta la scuola materna.
9. Gruppo di disabilità quando impostato.
10. Che tipo di assistenza (specialistica primaria, assistenza medico-sanitaria, ecc.), da chi è stata fornita (medico di base, medico distrettuale, paramedico e altri).
11. Ci sono state emergenze mediche durante la visita.
12. Quali medici, inclusi i sottospecialisti, hanno visitato l'individuo.
13. Per quale motivo il paziente si è recato presso la struttura sanitaria.
14. Diagnosi (preliminare, principale, finale).
15. Medicinali prescritti ai cittadini che ricevono assistenza sociale statale, ovvero pacchetto sociale.
16. Certificato di congedo per malattia indicante il periodo di inabilità al lavoro.
17. Nome completo del dottore, il suo codice e specialità.

Inserimento delle informazioni nelle cartelle cliniche primarie

I poliambulatori che accolgono i pazienti, oltre a tenere conto dei casi conclusi che si sono verificati durante il periodo di servizio, compilano un ticket ambulatoriale. Per casi completati si intende una certa quantità di azioni terapeutiche, diagnostiche e riabilitative a seguito delle quali:

• il paziente può essere indirizzato a una struttura sanitaria specializzata o generica;
• remissione o guarigione;
• morte di un individuo.

Fino a marzo 2015, veniva utilizzato un voucher ambulatoriale (025-12/anno) ad ogni visita a un paziente in tutte le strutture sanitarie. Attualmente è stata approvata una nuova modulistica, in cui sono presenti informazioni sul paziente, le prestazioni erogate dal personale medico e paramedico, malattie o infortuni, prescrizione preferenziale per un farmaco, iscrizione al dispensario o invalidità temporanea. Inoltre, viene fatta una nota su quale malattia è registrataindividuo: acuto, cronico o rilevato per la prima volta. Tutte le diagnosi sono registrate in stretta conformità con la Decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie.

L'elaborazione del modulo tagliando ambulatoriale approvato con l'ordinanza n. 834n consente di formare un registro e tenere traccia della popolazione sia infantile che adulta, che viene servita in ambulatorio. Grazie all'elaborazione automatizzata dei documenti medici statistici primari, viene generato un rapporto per l'anno di lavoro precedente, che contiene informazioni sulle malattie registrate nei pazienti e residenti nell'area di servizio dell'istituto policlinico. Inoltre, vengono calcolati i tassi di incidenza della popolazione.

Il concetto di diagnosi finali

La diagnosi corretta relativa alla visita iniziale è registrata dal medico nella cartella clinica della persona, così come nel foglio di registrazione della diagnosi finale. Registrate per la prima volta, le malattie croniche o quelle che si verificano in un individuo più volte all'anno, ad esempio la SARS, hanno una designazione specifica. Se il medico alla prima visita non è in grado di stabilire una diagnosi, nel foglio di registrazione finale della diagnosi viene indicata solo la data della visita. Inoltre, di fronte ad esso, dopo ulteriori tipi di esami, viene inserita una diagnosi raffinata. Se vengono rilevate diverse malattie, vengono registrate anche in questo foglio. Le informazioni della scheda di diagnosi finale vengono inserite nel tagliando statistico di un ambulatorio per la registrazione delle diagnosi finali. Aalla fine di ogni mese, i tagliandi compilati vengono trasferiti agli statistici per la formazione di referti e registri dei pazienti trattati. Da un tagliando correttamente compilato, vengono estratte le seguenti informazioni per ogni caso di prestazione in un istituto di tipo ambulatoriale:

• Lo scopo per il quale l'individuo ha fatto domanda: consulenza, esame preventivo, osservazione del dispensario, trattamento e diagnostica, medico e sociale e altro ancora.
• Periodicità - primaria, ripetuta.
• Quante cure sono state fornite direttamente in struttura sanitaria ea domicilio.

Il caso completato è quando l'obiettivo del ricorso è stato raggiunto. Le informazioni nel tagliando statistico di un ambulatorio vengono inserite direttamente dal medico curante. È conservato nel suo ufficio fino al momento in cui una specifica pratica di servizio è espletata. Un tale ordine disciplina il medico e lo motiva a fornire assistenza attiva al paziente. I responsabili di reparto, analizzando e verificando la compilazione del tagliando, controllano la qualità della gestione del paziente. Di particolare interesse sono i casi correlati alla malattia con più di cinque visite, o i casi che durano più di un mese e quelli che non sono stati completati.

Necessità di mantenere i moduli statistici

Per la pianificazione delle attività relative alla tutela della salute e all'organizzazione dell'assistenza medica in un istituto sanitario, lo studio e l'analisi delle popolazioni di pazienti e della morbilità generale è di grande importanza. Pertanto, nei moduli contabili è necessariovengono inserite informazioni su tutti i processi patologici che si identificano quando un individuo visita un poliambulatorio, indipendentemente dallo scopo: visite di vario tipo, a fini medici, ecc. Nel collegamento ambulatorio-policlinico è stata adottata una procedura unificata per la registrazione dei ricorsi dei pazienti. La sua essenza è la seguente.

La diagnosi stabilita viene inserita:

• carta ambulatoriale;
• elenco delle diagnosi finali;
• modulo voucher ambulatoriale, ovvero voucher statistico.

I record disponibili negli elenchi delle diagnosi aggiornate offrono al medico l'opportunità di familiarizzare con malattie precedentemente trasferite, pianificare misure preventive, compreso l'esame clinico. La cedola statistica è la documentazione contabile primaria. Con il suo aiuto, viene studiata la morbilità generale (livello, natura) degli individui nell'area di servizio del policlinico. Le regole di base per la compilazione dei tagliandi ambulatoriali o dei tagliandi statistici sono le seguenti:

• La diagnosi, fatta alla prima visita e senza alcun dubbio, viene inserita nel ticket.
• La diagnosi presuntiva non è soggetta a registrazione nel coupon.
• Se la diagnosi è cambiata, le informazioni devono essere corrette nella scheda delle statistiche.
• Se un individuo ha diverse diagnosi, anche queste vengono registrate nel coupon. Inoltre, ogni patologia ha il suo ticket.
• Le malattie che sono una complicazione di altre non sono soggette a registrazione. Viene inserita solo la malattia sottostante. Ad esempio, la polmonite è sorta sullo sfondo dell'influenza. Solo l'influenza è inclusa nel biglietto.
• Accanto aPer la prima volta diagnosticata, il medico inserisce la seguente designazione: un segno (+) e se la patologia è già stata identificata in precedenza, sul coupon viene inserito un segno (-).
• Le patologie croniche vengono inserite una volta nella scheda delle statistiche.
• Acuto - ad ogni rilevamento.
• Se la diagnosi è stata chiarita in un' altra organizzazione medica, viene registrata nell'istituto in cui l'individuo è costantemente osservato.

I dati del passaporto del paziente vengono inseriti nel coupon dall'addetto alla reception, quindi trasferiti al medico. È importante ricordare che gli ospedali non partecipano alla compilazione dei coupon statistici. Tale responsabilità è assegnata al link policlinico, dove attualmente è valido l'attuale modulo 025-1 / y "Coupon del paziente ambulatoriale".

Incidenza generale

Dietro questo concetto si cela la prevalenza e la frequenza di tutti i casi di malattie registrate per la prima volta, per le quali gli individui si sono rivolti a una struttura sanitaria policlinica quest'anno. Per raccogliere e analizzare le informazioni sull'incidenza generale, le informazioni sono tratte da:

• della cartella clinica del paziente;
• Stattalon delle diagnosi finali;
• buono ambulatoriale.

La documentazione di cui sopra viene compilata in tutti i poliambulatori, compresi gli ambulatori nelle aree rurali e urbane. Va notato che i tagliandi non sono conservati in organizzazioni mediche specializzate, come organizzazioni antitubercolari, oncologiche o neuropsichiatriche. Adispensari che si occupano di patologie cutanee e veneree, viene compilato un coupon solo per i soggetti affetti da malattie del derma. Le organizzazioni mediche che operano nel sistema CHI utilizzano il modulo voucher ambulatoriale, il cui modulo è approvato con ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 834n.

Contiene informazioni:

• sul paziente;
• sui servizi forniti dagli operatori sanitari (medico e personale paramedico);
• su condizioni e malattie traumatiche;
• osservazione dispensario (registrazione);
• sull'invalidità temporanea;
• su come ottenere una prescrizione gratuita.

Diversi coupon possono essere emessi per un caso di malattia. Si ricorda che le diagnosi sono inserite nella documentazione in stretta conformità con la Classificazione Internazionale.

Inoltre, vengono registrate le seguenti informazioni:

• il decorso e la natura della patologia (per la prima volta registrata, acuta, cronica, esacerbazione);
• informazioni sul metodo per rilevare la malattia - a casa o alla reception, durante un esame preventivo.

Prendiamo in considerazione le regole per la compilazione di un tagliando ambulatoriale quando si inseriscono le informazioni nelle colonne relative alla diagnosi:

• La diagnosi principale è quella che ha causato un appello particolare, è lui che viene iscritto per questo appello.
• Di tutte le malattie che hanno causato questo appello, la più grave viene registrata e tutte le altre rientrano nella sezione delle comorbidità.

Ad esempio, un individuo cerca una terapia con una patologia acuta, che a sua volta accompagna una cronica. In questo caso, il principale è il primo e il secondo è l'accompagnamento. Se la diagnosi principale è stata modificata, ne viene compilata una nuova al posto del tagliando ambulatoriale originariamente emesso. Inoltre, ogni caso di malattia registrato per la prima volta viene registrato in un foglio di record di diagnosi chiarite. I voucher vengono compilati al termine dell'appuntamento da un medico o uno statistico, a seconda dell'organizzazione interna del lavoro di un'istituzione sanitaria.

Riempimento ed elaborazione automatizzata

Le informazioni nel ticket ambulatoriale sono inserite da tutte le organizzazioni mediche che utilizzano il sistema di contabilità per il caso di servizio completato nelle loro attività, il che significa l'esecuzione di una certa quantità di manipolazioni diagnostiche e riabilitative, il cui risultato è diverso ed è rappresentato da: remissione, completa guarigione, rinvio in ospedale per cure anche specialistiche, diurne o 24 ore su 24. Anche la fatalità rientra nel caso completato.

L'elaborazione di un ticket ambulatoriale tramite macchinetta, ovvero automatizzata, consente di:

• Contabilità e creazione di un registro annesso a un istituto specifico per l'assistenza medica della popolazione.
• Manutenzione e contabilità della polizza CHI.
• Analisi di vari database per forme nosologiche.
• Formazione e raccolta di informazioni statistiche sui servizi medici forniti,medicinali prescritti, caso completato, ecc.
• Il sistema di pagamento delle cure mediche fornite in clinica.

L'elaborazione del nuovo modulo, che ha sostituito il modulo tagliando ambulatoriale 025-12/a, avviene tramite un sistema automatizzato tramite appositi moduli software statistici.

Statistiche in ambulatorio

Negli ambulatori, tutti i problemi e le condizioni che sono legati alla salute e sono stati identificati quando un individuo contatta un medico sono soggetti a codifica e registrazione obbligatorie. La loro contabilità viene effettuata in documenti medici speciali, chiamati primari, le informazioni in essi contenute su malattie o altre condizioni che hanno qualsiasi relazione con la salute vengono trasferite all'ufficio o al dipartimento di statistica medica di un istituto policlinico. Le regole per la codifica e la registrazione della morbilità nelle istituzioni che forniscono cure ambulatoriali sono regolate dalla Classificazione internazionale delle malattie della decima revisione, nonché dalle istruzioni e dai documenti del Ministero della Salute della Federazione Russa. I principali documenti contabili della documentazione medica primaria prevedono la forma di tagliando ambulatoriale. Sulla base di esso e di altri moduli di segnalazione, vengono sviluppati indicatori di segnalazione statistica utilizzati per analizzare le attività di un ambulatorio.

Possono essere divisi nei seguenti gruppi:

• personale;
• volume di cure ambulatoriali;
• onere per il personale medico;
• lavoro preventivo.

Un campione di un biglietto ambulatoriale, così come altra documentazione medica, può essere ottenuto dalle autorità sanitarie del soggetto.

Quali informazioni da un biglietto ambulatoriale sono necessarie per un contabile di un'organizzazione medica

Il servizio di contabilità della struttura sanitaria partecipa anche alla verifica della correttezza del tagliando ambulatoriale.

Le seguenti righe saranno particolarmente interessanti per un contabile:

• Secondo e terzo, che contengono informazioni sul medico che ha visitato l'individuo.
• Il quarto, che riflette il tipo di pagamento per il servizio fornito. Inoltre, in un coupon deve essere indicata una sola fonte di pagamento. se ce ne sono di più, vengono riempiti diversi coupon.
• Quinto, fornisce informazioni su dove è stato fornito il servizio medico.
• Sesto - lo scopo per cui l'individuo è andato in clinica.
• Settimo - il risultato del trattamento, che viene inserito dopo l'ultima visita. Se questa riga non è compilata, significa che il servizio non è stato fornito, pertanto è impossibile ridurre il reddito imponibile sulle spese dirette per questo servizio.
• Nove - le informazioni contenute in questa riga sono necessarie al commercialista quando emette un certificato di pagamento per il servizio.
• Dodicesimo - necessario a uno specialista in contabilità se il trattamento di tutte le lesioni non viene rimborsato dalla compagnia assicurativa.

Prima dell'emissione dell'ordineMinistero della Salute della Federazione Russa n. 834n, le istituzioni sanitarie hanno inserito i dati nel coupon di un ambulatorio (025-12 / a). Attualmente, il modulo valido è 025-1/a. Pertanto, è auspicabile che il servizio di contabilità sia a conoscenza di quali informazioni sono inserite nel coupon e di come utilizzarle correttamente.

Cosa succede se non compili i documenti medici primari, in particolare un coupon ambulatoriale?

Quando riceve denaro dai pazienti, l'istituto sanitario deve dimostrare che si tratta di entrate per i servizi medici forniti. Solo in questo caso, il reddito viene ridotto dell'importo dei costi associati alla prestazione dei servizi. È possibile confermare il fatto della sua prestazione utilizzando un contratto concluso tra l'individuo e la clinica; o se il servizio è fornito nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria, quindi in base a un accordo con un'organizzazione assicurativa. Secondo le conclusioni degli avvocati, un contratto è una dichiarazione di intenzione di prestare un servizio e il fatto stesso della sua prestazione deve essere confermato da documenti speciali.

L'unico documento che conferma l'effettiva prestazione dei servizi medici è un biglietto ambulatoriale. In caso di accordo con un'organizzazione assicurativa, questo sarà un atto di accettazione dei servizi. Pertanto, in assenza di coupon, le autorità fiscali considereranno il denaro ricevuto dalla persona come gratuito e non lo includeranno nelle spese per il calcolo dell'imposta sul reddito, ovvero non terranno conto dei costi di prestazione dei servizi medici.