Non è richiesto un catetere venoso centrale (CVC) nei pazienti svegli con circolazione stabile e nei pazienti che non ricevono soluzioni ad alta osmolarità. Prima di posizionare un tale catetere, è necessario valutare tutte le possibili complicazioni e rischi. In questo articolo, vedremo come viene eseguito il cateterismo venoso centrale.
Seleziona la posizione di installazione
Nella scelta della posizione del catetere (puntura), si tiene conto innanzitutto dell'esperienza dell'operatore sanitario. A volte vengono presi in considerazione il tipo di intervento chirurgico, la natura del danno e le caratteristiche anatomiche. In particolare, per i pazienti maschi, viene posizionato un catetere nella vena succlavia (perché hanno la barba). Se il paziente ha un'elevata pressione intracranica, non posizionare un catetere nella vena giugulare, poiché ciò potrebbe impedire il deflusso del sangue.
Siti di puntura alternativi sono le vene safene ascellari, mediali e laterali delle braccia, cheè possibile il posizionamento di un catetere centrale. I cateteri PICC sono in una categoria speciale. Si installano nella vena della spalla sotto il controllo degli ultrasuoni e potrebbero non cambiare per diversi mesi, rappresentando, di fatto, una versione alternativa della porta. Complicazioni di un tipo specifico sono trombosi e tromboflebite.
Indicazioni
Il cateterismo della vena centrale viene eseguito secondo le seguenti indicazioni:
- Necessità di somministrare al paziente soluzioni iperosmolari (più di 600 mosm/l).
- Monitoraggio emodinamico - misurazione della pressione venosa centrale (CVP), monitoraggio emodinamico PICCO. La sola misurazione della CVP non è un'indicazione per il posizionamento del catetere, poiché le misurazioni non danno un risultato accurato.
- Misurazione del livello di saturazione di anidride carbonica nel sangue (in singoli casi).
- Uso di catecolamine e altri irritanti per le vene.
- Trattamento per infusione prolungato, più di 10 giorni.
- Dialisi venosa o emofiltrazione venosa.
- Prescrizione di una fluidoterapia per una cattiva condizione delle vene periferiche.
Controindicazioni
Le controindicazioni all'inserimento del catetere sono:
- Lesione infettiva nell'area della puntura.
- Trombosi della vena in cui si prevede di inserire il catetere.
- Coagulazione compromessa (condizione dopo insufficienza sistemica, anticoagulazione). In questo caso, è possibile installare un catetere nelle vene periferiche delle braccia o della coscia.
Selezione del sito e precauzioni
Prima del cateterismo della vena centrale, è necessario osservarne alcuniregole:
- Precauzioni: utilizzare guanti sterili, maschera, cappuccio, camice e salviette sterili, prestare particolare attenzione alla disinfezione cutanea.
- Postura del paziente: la posizione a testa in giù è l'opzione migliore, poiché facilita l'inserimento del catetere nelle vene giugulari e succlavie. Riduce anche il rischio di sviluppare un'embolia polmonare. Tuttavia, va tenuto presente che una tale posizione del corpo può provocare un aumento della pressione intracranica. Vedi sotto per il kit del catetere venoso centrale di Seldinger.
Restrizioni
La scelta del sito di puntura è un passaggio importante nella procedura ed è soggetta alle seguenti restrizioni:
- Un' alternativa al metodo di orientamento per caratteristiche anatomiche è la puntura delle vene giugulare e succlavia sotto controllo di 1/3. Questo metodo visualizza le caratteristiche anatomiche e riduce il rischio di complicanze come la posizione irregolare del catetere o la puntura errata (con ematoma).
- Anestesia locale. Se il paziente è cosciente, gli viene somministrata una leggera anestesia prima della procedura, in alcuni casi una leggera sedazione con un'iniezione di midazolam.
- Puntura venosa. Se stiamo parlando della vena giugulare esterna, anteriore o interna, la puntura viene eseguita con una siringa riempita per metà di soluzione fisiologica. Il CVC in questo caso è stabilito dal metodo Seldinger. Se deve essere posizionata una vena succlavia, il filo j viene guidato verso il basso. Il catetere è a 3-4centimetro sotto la clavicola a destra della linea parasternale. È necessario un monitoraggio costante dei parametri dell'elettrocardiogramma, poiché un inserimento troppo profondo del catetere può interrompere il ritmo cardiaco. Un kit pediatrico per il cateterismo venoso centrale aiuterà in questo.
- Test di aspirazione. Dopo aver installato il catetere, la siringa viene estratta per capire se dal sito di puntura proviene sangue arterioso o venoso. In caso di dubbio, il sangue viene prelevato per l'analisi. Se l'aspirazione avviene liberamente, il catetere installato può essere utilizzato per la terapia infusionale. È necessario verificare la correttezza del catetere installato utilizzando una radiografia e solo successivamente ripararlo.
- Monitoraggio delle condizioni del paziente. Immediatamente dopo l'installazione del catetere, il paziente necessita di un monitoraggio intensivo al fine di identificare tempestivamente le complicanze insorte, che possono essere pneumotorace.
- TsVK. Ogni catetere posizionato deve essere contrassegnato su un programma speciale che indichi la data, l'ubicazione e il tipo di catetere. In caso di inserimento di emergenza del catetere senza condizioni asettiche, deve essere rimosso e inviato per l'analisi il prima possibile. Il kit per catetere venoso centrale Seldinger è il più popolare.
Cura del catetere
È necessario evitare di scollegare e manipolare il sistema. I nodi e le condizioni non igieniche del catetere sono inaccettabili. Il sistema è fissato in modo tale che non ci siano spostamenti nell'area di foratura. Lo sviluppo di complicanze e il rischio che si verifichino dovrebberocontrollato giornalmente. L'opzione migliore è applicare una benda trasparente al sito di inserimento del catetere. Il catetere è soggetto a rimozione urgente in caso di infezione sistemica o locale durante il cateterismo venoso centrale.
Norme igieniche
Per evitare la rimozione urgente del catetere, è necessaria una stretta osservanza delle norme igieniche e un'asepsi durante la sua installazione. Se il CVC è stato installato sulla scena di un incidente, viene rimosso dopo che il paziente è stato portato in ospedale. È necessario escludere qualsiasi manipolazione non necessaria con il catetere e osservare le regole di asepsi durante il prelievo di sangue e iniezioni. La disconnessione del catetere dal set per infusione richiede la disinfezione del manipolo CVC con una soluzione speciale. È essenziale utilizzare medicazioni e tappi sterili monouso per il rubinetto a tre vie, ridurre al minimo il numero di raccordi a T e connessioni e controllare rigorosamente i livelli di proteine nel sangue, leucociti e fibrinogeno per evitare infezioni.
Seguendo tutte queste regole, non puoi cambiare spesso il catetere. Dopo la rimozione del CVC, la siringa viene inviata per un esame speciale, anche se non ci sono sintomi di infezione.
Sostituzione
La durata della degenza dell'ago per il cateterismo venoso centrale non è regolata, dipende dalla suscettibilità del paziente alle infezioni e dalla risposta dell'organismo all'introduzione del CVC. Se il catetere è installato in una vena periferica, è necessaria la sostituzione ogni 2-3 giorni. Se posizionato in una vena centrale, il catetere viene rimosso ai primi sintomi di sepsi o febbre. La siringa, rimossa in condizioni sterili, viene inviata aricerca microbiologica. Se la necessità di sostituire il CVC si verifica entro le prime 48 ore e non vi sono irritazione o segni di infezione nel punto di puntura, viene posizionato un nuovo catetere utilizzando il metodo Seldinger. Osservando tutti i requisiti di asepsi, il catetere viene tirato indietro di alcuni centimetri in modo che, insieme alla siringa, rimanga ancora nel vaso e solo dopo la siringa viene rimossa. Dopo aver cambiato i guanti, un filo guida viene inserito nel lume e il catetere viene rimosso. Successivamente, viene inserito e fissato un nuovo catetere.
Possibili complicazioni
Dopo la procedura, sono possibili le seguenti complicazioni:
- Pneumotorace.
- Ematoma, emomediastino, emotorace.
- Puntura arteriosa con rischio di danneggiamento dell'integrità dei vasi sanguigni. Ematomi ed emorragie, falsi aneurismi, ictus, fistole arterovenose e sindrome di Horner.
- Embolia polmonare.
- Puntura dei vasi linfatici con chilomediastino e chilotorace.
- Posizione errata del catetere nella vena. Infusothorax, catetere nella cavità pleurica o troppo in profondità nel ventricolo o nell'atrio sul lato destro, o direzione errata del CCV.
- Lesione al plesso brachiale o cervicale, nervo frenico o vago, ganglio stellato.
- Sepsi e infezione da catetere.
- Trombosi venosa.
- Ritmo cardiaco irregolare durante l'avanzamento del catetere venoso centrale di Seldinger.
Installazione del Central Exhibition Center
Ci sono tre modi principali per inserire un catetere venoso centralearea:
- Vena succlavia.
- Vena interna giugulare.
- Vena femorale.
Un tecnico qualificato dovrebbe essere in grado di posizionare un catetere in almeno due delle vene elencate. Quando si cateterizzazione delle vene centrali, la guida ultrasonica è particolarmente importante. Ciò aiuterà a localizzare la vena e identificare le strutture ad essa associate. Pertanto, è importante poter utilizzare l'ecografo quando possibile.
La sterilità del kit di cateterizzazione venosa centrale è di fondamentale importanza per ridurre al minimo il rischio di infezione. La pelle deve essere trattata con speciali antisettici, il sito di iniezione deve essere coperto con salviette sterili. Sono assolutamente necessari camici e guanti sterili.
La testa del paziente si abbassa, il che permette di riempire le vene centrali, aumentandone il volume. Questa posizione facilita il processo di cateterizzazione, riducendo al minimo il rischio di embolia polmonare durante la procedura stessa.
La vena giugulare interna è più comunemente usata per posizionare un catetere venoso centrale. Con questo tipo di accesso si riduce il rischio di pneumotorace (rispetto al cateterismo succlavio). Inoltre, in caso di sanguinamento, viene fermato bloccando la vena mediante emostasi compressiva. Tuttavia, questo tipo di catetere è scomodo per il paziente e può staccare i fili del pacemaker temporaneo.
Azioni del protocollo
Il protocollo per il cateterismo venoso centrale prevede i seguenti passaggi:
- Il più ottimale è l'uso di un ago di Seldinger per il cateterismo (introduzione lungo il conduttore). I cateteri di tipo periferico sono più difficili da posizionare.
- Prima dell'iniezione, è necessario anestetizzare la pelle e le fibre con lidocaina (soluzione 1-2%).
- L'ago viene messo su una siringa con una soluzione di cloruro di sodio.
- Il conduttore si trova in un luogo sterile ad accesso libero.
- Si pratica un'incisione sulla pelle con un piccolo bisturi. Questo viene fatto per facilitare l'inserimento della cannula.
- Successivamente, devi spostare l'ago in avanti, tirando il pistone per mantenere la pressione negativa.
- Se non è stato possibile entrare in vena, è necessario sollevare lentamente l'ago, continuando a mantenere la pressione negativa nella siringa. Ci sono casi di perforazione venosa. In questo caso, tirare su l'ago aiuta.
- Se il tentativo di inserire il catetere fallisce, l'ago viene lavato per rimuovere le particelle che bloccano il lume. Successivamente, viene rivalutata la posizione delle vene e viene determinata una nuova tattica per l'introduzione del catetere.
- Non appena l'ago entra nella vena e il sangue entra nella siringa, devi spostare leggermente l'ago indietro o in avanti in modo che il sangue possa fluire senza intoppi.
- Sostenendo l'ago con una mano, rimuovi la siringa.
- Quindi viene inserito un guidafilo flessibile. Passa nel padiglione dell'ago con la minor resistenza possibile. Puoi rendere questa procedura un po' più semplice modificando l'angolo di smusso.
- Se la resistenza durante lo spostamento del conduttore è abbastanza forte,la posizione dell'ago deve essere controllata aspirando il sangue.
- Non appena la metà più grande del filo guida viene inserita nella vena, è necessario rimuovere l'ago e posizionare il catetere con dilatatore sopra il filo guida.
- La guaina non deve essere fatta avanzare fino a quando un piccolo pezzo di filo guida non sporge oltre l'estremità distale del dilatatore ed è saldamente fissato.
- Se c'è resistenza all'inserimento del CVC, l'incisione può essere allargata. Se c'è resistenza negli strati profondi, puoi prima inserire un espansore di piccolo diametro per aprire il passaggio.
- Dopo aver inserito completamente il catetere, il dilatatore viene rimosso e il CVC viene fissato con una benda trasparente e una legatura.
- Al termine, viene eseguito un esame radiografico per controllare la posizione del catetere. Se posizionato senza complicazioni, il catetere può essere utilizzato immediatamente senza ulteriore supervisione.
Accesso alla vena succlavia
L'installazione di un catetere nella vena succlavia viene utilizzata quando non c'è accesso al collo del paziente. Questo è possibile con l'arresto cardiaco. Il catetere installato in questo luogo si trova nella parte anteriore del torace, è conveniente lavorarci, non causa disagi al paziente. Gli svantaggi di questo tipo di accesso sono l' alto rischio di sviluppare pneumotorace e l'impossibilità di bloccare il vaso se danneggiato. Se non è stato possibile inserire un catetere da un lato, non provare subito a inserirlo dall' altro lato, poiché ciò aumenta notevolmente il rischio di sviluppare pneumotorace.
L'installazione di un catetere comporta quanto segueazioni:
- C'è un punto nella parte superiore del bordo arrotondato della clavicola tra un terzo del mediale e due terzi del laterale.
- Il sito di iniezione si trova 2 centimetri sotto questo punto.
- Successivamente, viene somministrata l'anestesia e vengono anestetizzati sia il sito della puntura che l'area della clavicola attorno al punto iniziale.
- L'ago per cateterizzazione viene inserito allo stesso modo dell'anestesia.
- Non appena l'estremità dell'ago è sotto la clavicola, devi girarla fino al punto inferiore della tacca giugulare dello sterno.
L'accesso attraverso l'arteria femorale è particolarmente utilizzato nei casi di emergenza, poiché aiuta a entrare in una grande vena per ulteriori manipolazioni. Inoltre, con questo tipo di accesso, è facile fermare l'emorragia bloccando la vena. Questo accesso consente di inserire un pacemaker temporaneo. La principale complicazione di questo tipo di cateterizzazione è l' alto rischio di infezione e la necessaria immobilità del paziente.
Come viene inserito il catetere?
Il catetere viene inserito come segue:
- Il paziente è in posizione orizzontale. La gamba si gira e si sposta di lato.
- La zona inguinale viene rasata, la pelle trattata con un antisettico e coperta con salviette sterili.
- L'arteria femorale è palpabile alla piega alla base della gamba.
- Anestetizzare l'area in cui è inserito il catetere.
- L'ago viene inserito con un angolo di 30-45 gradi.
- La vena si trova solitamente a una profondità di circa 4 cm.
Il cateterismo venoso centrale è una procedura medica complicata e pericolosa.manipolazione. Dovrebbe essere eseguito solo da uno specialista esperto e qualificato, poiché un errore in questo caso può costare la vita e la salute del paziente.
Cosa c'è nel kit di cateterizzazione venosa centrale a doppio canale?
Include kit di inserimento sterili (monouso) - camera della porta, catetere della porta, ago a parete sottile, siringa da 10 cm3, due fermi di bloccaggio, filo guida con punta a J morbida in svolgitore, due aghi Huber senza catetere, sollevatore di vene, un ago Huber con alette di fissaggio e catetere attaccato, dilatatore bougie, tunneler, guaina divisa.
Kit vena centrale
Il kit è progettato per il cateterismo della vena cava superiore utilizzando il metodo Seldinger. Può richiedere la somministrazione di farmaci a lungo termine, la nutrizione parenterale, il monitoraggio invasivo della pressione sanguigna.
Set noto per il cateterismo delle vene centrali "Certofix".
Come parte del set puoi vedere:
- Catetere radiopaco in poliuretano con estensioni e morsetto.
- Ago di Seldinger (introduttore).
- Conduttore diritto in nylon.
- Dilatatore (espansore).
- Supporto aggiuntivo per il fissaggio alla pelle del paziente.
- Tappo con membrana di iniezione.
- Pinza mobile.
Il set Certofix per il cateterismo venoso centrale è il più comunemente usato.
