Il concetto di terapia antipertensiva comprende un insieme di misure farmacologiche e non volte a stabilizzare i valori pressori e prevenire le complicanze dell'ipertensione. Questo è un regime combinato che include farmaci e raccomandazioni per la modifica dei fattori di rischio, selezionati individualmente per il paziente. La loro implementazione garantisce la stabilizzazione degli indicatori di pressione, una diminuzione della frequenza effettiva delle complicanze o del loro massimo ritardo e un miglioramento della qualità di vita del paziente.
Intro
Paradoxical! Se tutto va bene nelle parole e nei materiali stampati della stampa, le statistiche rivelano molti problemi. Tra questi ci sono il rifiuto di seguire le raccomandazioni mediche, la mancanza di disciplina nel paziente, l'indulgenza e l'incapacità di seguire pienamente le prescrizioni. Ciò è in parte dovuto al livello ingiustificatamente basso di fiducia negli operatori sanitari e all'abbondanza dei mediadisinformazione su malattie cardiovascolari, medicina e bellezza. Questa pubblicazione ha lo scopo di correggere parzialmente questa situazione, di rivelare il concetto di terapia antipertensiva per un paziente, di caratterizzare il trattamento farmacologico e gli approcci al suo miglioramento in diverse categorie di pazienti.
Questo voluminoso materiale fornisce informazioni complete sul trattamento dell'ipertensione con mezzi farmacologici e non. La terapia di combinazione con farmaci antipertensivi è considerata più pienamente nel contesto degli obiettivi del trattamento inizialmente fissati. Ti consigliamo di studiare attentamente e attentamente l'articolo dall'inizio alla fine e di usarlo come materiale che spieghi la necessità del trattamento dell'ipertensione e dei metodi di terapia.
Qualsiasi informazione di seguito non è nuova per l'internista o il cardiologo, ma sarà molto utile per il paziente. Sarà impossibile trarre le giuste conclusioni con una rassegna superficiale o una lettura “verticale” del materiale. Eventuali tesi di questa pubblicazione non devono essere estrapolate dal contesto e presentate come consigli ad altri pazienti.
Prescrivere farmaci o selezionare una terapia antipertensiva è un lavoro difficile, il cui successo dipende da un'interpretazione professionale competente dei fattori di rischio. Questo è un lavoro individuale di uno specialista con ogni paziente, il cui risultato dovrebbe essere un regime di trattamento che eviti valori di pressione elevati. È importante che raccomandazioni semplici, comprensibili per ogni paziente e universali per la selezionenon esiste un trattamento antipertensivo.
Obiettivi della terapia antipertensiva
Uno dei tanti errori che commettono i pazienti è la mancanza di una solida idea di cosa venga scelta la terapia antipertensiva. I pazienti si rifiutano di pensare al motivo per cui è necessario trattare l'ipertensione e stabilizzare la pressione sanguigna. E di conseguenza, solo pochi capiscono adeguatamente perché tutto questo è necessario e cosa li attende in caso di rifiuto della terapia. Quindi, il primo obiettivo, per il bene del quale viene effettuata la terapia antipertensiva, è migliorare la qualità della vita. Si ottiene attraverso:
- ridurre gli episodi di malessere, mal di testa, vertigini;
- ridurre il numero delle crisi ipertensive con la necessità di fornire cure di emergenza con il coinvolgimento degli operatori sanitari;
- ridurre i periodi di invalidità temporanea;
- aumentare la tolleranza all'esercizio;
- elimina la sensazione psicologica dolorosa dalla presenza di sintomi di ipertensione, aumenta il comfort attraverso la stabilizzazione;
- eliminare o ridurre al minimo gli episodi di crisi ipertensive complicate (epistassi, infarto cerebrale e miocardico).
Il secondo obiettivo della terapia farmacologica antipertensiva è aumentare l'aspettativa di vita. Anche se dovrebbe essere più correttamente formulato come ripristino del primo, avvenuto prima dello sviluppo della malattia, il potenziale di aspettativa di vita dovuto a:
- diminuzione del tasso di trasformazione ipertrofica e dilatativa del miocardio;
- ridurre la probabilità e l'effettiva incidenza della fibrillazione atriale;
- ridurre la probabilità e la frequenza, ridurre la gravità o prevenire completamente lo sviluppo della malattia renale cronica;
- prevenire o ritardare le gravi complicanze dell'ipertensione (infarto del miocardio, infarto cerebrale, emorragia intracerebrale);
- ridurre il tasso di sviluppo dell'insufficienza cardiaca congestizia.
Il terzo obiettivo del trattamento è perseguito nelle donne in gravidanza ed è associato ad una diminuzione del numero totale di complicanze e anomalie durante la gestazione durante il parto o nel periodo di convalescenza. Una terapia antipertensiva di alta qualità e sufficiente in gravidanza in termini di pressione sanguigna media è una necessità vitale per il normale sviluppo del feto e la sua nascita.
La terapia si avvicina
La terapia antiipertensiva dovrebbe essere eseguita in modo sistematico ed equilibrato. Ciò significa che nel trattamento è necessario tenere adeguatamente conto dei fattori di rischio esistenti in un particolare paziente e della probabilità di sviluppare complicanze associate. La capacità di influenzare contemporaneamente il meccanismo di sviluppo dell'ipertensione, prevenire o ridurre la frequenza di possibili complicanze, ridurre la probabilità di aggravamento del decorso dell'ipertensione e migliorare la salute del paziente ha costituito la base dei moderni schemi terapeutici. E in questo contesto, possiamo considerare una cosa come la terapia antipertensiva combinata. Include indicazioni sia farmacologiche che non farmacologiche.
Il trattamento farmacologico dell'ipertensione consiste nell'uso di farmaci che influenzano specifici meccanismi biochimici e fisici di formazione della pressione sanguigna. La terapia non farmacologica è un insieme di misure organizzative volte ad eliminare tutti i fattori (sovrappeso, fumo, insulino-resistenza, inattività fisica) che possono causare ipertensione, aggravarne il decorso o accelerare lo sviluppo di complicanze.
Tattiche di trattamento
A seconda dei valori pressori iniziali e della presenza di fattori di rischio su una scala di stratificazione, viene scelta una tattica di trattamento specifica. Può consistere in misure non farmacologiche solo se, sulla base del monitoraggio quotidiano, è esposta un'ipertensione di 1° grado senza fattori di rischio. In questa fase dello sviluppo della malattia, la cosa principale per il paziente è il controllo sistematico della pressione sanguigna.
Purtroppo, in questa pubblicazione, è impossibile spiegare brevemente, facilmente e chiaramente a ciascun paziente i principi della terapia antipertensiva basata su scale di stratificazione del rischio di ipertensione arteriosa. Inoltre, la loro valutazione è necessaria per determinare il momento di inizio del trattamento farmacologico. Questo è un compito per un dipendente appositamente formato e formato, mentre il paziente dovrà solo seguire le raccomandazioni del medico in modo disciplinato.
Transizione ai farmaci
In caso di inadeguata riduzione dei valori pressori a seguito di calo ponderale, cessazione del fumo e modifica della dieta, vengono prescritti farmaci antipertensivi. La loro lista lo faràdiscusso di seguito, ma dovrebbe essere chiaro che la terapia farmacologica non sarà mai sufficiente se il regime di trattamento non viene seguito adeguatamente e i farmaci vengono s altati. Inoltre, la terapia farmacologica è sempre prescritta insieme a trattamenti non farmacologici.
È interessante notare che la terapia antipertensiva nei pazienti anziani è sempre basata sui farmaci. Ciò è spiegato dai fattori di rischio già esistenti per la malattia coronarica con un esito inevitabile nello scompenso cardiaco. I farmaci utilizzati per l'ipertensione rallentano notevolmente il tasso di sviluppo dell'insufficienza cardiaca, il che giustifica questo approccio anche dal momento della rilevazione iniziale dell'ipertensione in un paziente di età superiore ai 50 anni.
Priorità nella gestione dell'ipertensione
L'efficacia delle misure non farmacologiche che prevengono lo sviluppo di complicanze e aiutano a controllare la pressione sanguigna nei numeri target è molto alta. Il loro contributo alla riduzione del valore pressorio medio con un'adeguata e disciplinata attuazione delle raccomandazioni da parte del paziente è del 20-40%. Tuttavia, con l'ipertensione di 2° e 3° grado, il trattamento farmacologico è più efficace, in quanto consente di ridurre i numeri di pressione, come si suol dire, qui e ora.
Per questo motivo, con ipertensione di 1° grado senza complicazioni, il paziente può essere curato senza l'assunzione di farmaci. Con il 2° e il 3° grado di ipertensione, i farmaci antipertensivi utilizzati in terapia sono semplicemente necessari per mantenere la capacità lavorativa e una vita confortevole. In questo caso viene data priorità alla nomina di 2, 3 o più farmaci antipertensivi tra loro differentigruppi farmacologici a basse dosi invece di utilizzare un tipo di farmaco a dosi elevate. Diversi farmaci utilizzati nello stesso regime di trattamento influenzano gli stessi o più meccanismi per aumentare la pressione sanguigna. Per questo motivo, i farmaci potenziano (si rafforzano reciprocamente) l'effetto l'uno dell' altro, risultando in un effetto più forte a basse dosi.
Nel caso della monoterapia, un farmaco, anche a dosi elevate, agisce su un solo meccanismo di formazione della pressione sanguigna. Pertanto, la sua efficacia sarà sempre inferiore e il costo sarà maggiore (i farmaci a dosi medie e alte costano sempre il 50-80% in più). Inoltre, grazie all'uso di un farmaco in dosi elevate, il corpo si adatta rapidamente allo xenobiotico e ne accelera l'introduzione.
Con la monoterapia, il tasso della cosiddetta dipendenza dell'organismo dal farmaco e la "fuga" dell'effetto della terapia è sempre più rapido che nel caso della prescrizione di diverse classi di farmaci. Pertanto, spesso richiede la correzione della terapia antipertensiva con un cambiamento nei farmaci. Ciò crea i presupposti per il fatto che i pazienti formino un ampio elenco di farmaci che nel suo caso non “funzionano più”. Sebbene siano efficaci, devono solo essere combinati correttamente.
Crisi ipertensiva
Una crisi ipertensiva è un episodio di ipertensione durante il trattamento con la comparsa di sintomi stereotipati. Tra i sintomi, il più comune è un mal di testa pressante, disagio a livello parietale e occipitalearee, mosche davanti agli occhi, a volte vertigini. Meno comunemente, una crisi ipertensiva si sviluppa con una complicazione e richiede il ricovero in ospedale.
È importante che anche sullo sfondo di una terapia efficace, quando i valori della pressione sanguigna media soddisfano gli standard, possa verificarsi una crisi (e si verifica periodicamente). Appare in due versioni: neuroumorale e acqua-sale. Il primo si sviluppa rapidamente, entro 1-3 ore dopo lo stress o un esercizio intenso, e il secondo si sviluppa gradualmente, nell'arco di 1-3 giorni con un eccessivo accumulo di liquidi nel corpo.
La crisi viene fermata da farmaci antiipertensivi specifici. Ad esempio, con una variante neuroumorale della crisi, è ragionevole assumere il farmaco "Captopril" e "Propranolol" o cercare assistenza medica. In una crisi di salsedine, la soluzione più appropriata sarebbe quella di assumere diuretici dell'ansa (Furosemide o Torasemide) insieme a Captopril.
È importante che la terapia antipertensiva nelle crisi ipertensive dipenda dalla presenza di complicanze. Una variante semplice viene interrotta in modo indipendente secondo lo schema di cui sopra, mentre una variante complicata richiede una chiamata in ambulanza o una visita al pronto soccorso delle strutture sanitarie ospedaliere. Crisi più di una volta alla settimana indicano il fallimento dell'attuale regime antipertensivo, che richiede una correzione dopo aver contattato un medico.
Le crisi rare che si verificano con una frequenza inferiore a 1 volta in 1-2 mesi non richiedono la correzione del trattamento principale. L'intervento in un regime efficace di terapia antipertensiva combinata nei pazienti anziani viene effettuato come ultima risorsa, solo quando si ottiene evidenza di un effetto di "fuga", con scarsotolleranza o reazione allergica.
Gruppi di farmaci per l'ipertensione
Tra i farmaci antipertensivi, esiste un numero enorme di nomi commerciali, che non è né necessario né possibile elencare. Nel contesto di questa pubblicazione, è opportuno individuare le principali classi di farmaci e caratterizzarle brevemente.
1° gruppo - inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Il gruppo ACE-inibitore è rappresentato da farmaci come Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Questi sono i principali farmaci per il trattamento dell'ipertensione, con la capacità di rallentare lo sviluppo della fibrosi miocardica e ritardare l'insorgenza di insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, insufficienza renale.
2° gruppo - Bloccanti del recettore dell'angiotensina. I farmaci del gruppo hanno un'efficacia simile agli ACE-inibitori, poiché sfruttano lo stesso meccanismo dell'angiotensinogeno. Tuttavia, gli ARB non sono bloccanti enzimatici, ma inattivatori del recettore dell'angiotensina. In termini di efficienza, sono in qualche modo inferiori agli ACE-inibitori, ma rallentano anche lo sviluppo di CHF e CRF. Questo gruppo comprende i seguenti medicinali: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3° gruppo - diuretici (ansa e tiazidici). "Hypothiazid", "Indapofon" e "Chlortalidone" sono diuretici tiazidici relativamente deboli, convenienti per l'uso continuo. I diuretici dell'ansa "Furosemide" e "Torasemide" sono adatti per fermare le crisi, sebbene possano anche essere prescritti su base continuativa, specialmente con CHF congestizio già sviluppato. Diureticidi particolare pregio è la loro capacità di aumentare l'efficacia degli ARB e degli ACE-inibitori. La terapia antipertensiva in gravidanza prevede l'uso di diuretici come ultima risorsa, quando altri farmaci risultano inefficaci, per la loro capacità di ridurre il flusso sanguigno placentare, mentre in altre pazienti è il principale (e quasi sempre obbligatorio) farmaco per il trattamento dell'ipertensione.
4° gruppo - bloccanti adrenergici: "Metoprololo", "Bisoprololo", "Carvedilolo", "Propranololo". Quest'ultimo farmaco è adatto per fermare le crisi a causa dell'azione relativamente rapida e dell'effetto sui recettori alfa. Il resto dei farmaci in questo elenco aiuta a controllare la pressione sanguigna, ma non sono i principali nel regime antipertensivo. I medici apprezzano la loro comprovata capacità di aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti con insufficienza cardiaca se assunti con ACE inibitori e diuretici.
5° gruppo - bloccanti dei canali del calcio: amlodipina, lercanidipina, nifedipina, diltiazem. Questo gruppo di farmaci è ampiamente utilizzato nel trattamento dell'ipertensione a causa della possibilità di assunzione da parte di pazienti in gravidanza. L'amlodipina ha un effetto benefico di nefroprotezione che, insieme all'uso di ACE-inibitori (o ARB) e diuretici, rallenta lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica nell'ipertensione maligna nelle pazienti non gravide.
6° gruppo - altri medicinali. Qui è necessario indicare farmaci eterogenei che hanno trovato applicazione come farmaci antiipertensivi e che hanno meccanismi d'azione eterogenei. Questi sono Moxonidina, Clonidina, Urapidil, Metildopa e altri. Un elenco completo dei medicinali è sempre presente da un medico e nonrichiede la memorizzazione. È molto più vantaggioso se ogni paziente ricorda bene il suo regime antipertensivo e quei farmaci che sono stati utilizzati con successo o meno in precedenza.
Terapia antipertensiva in gravidanza
Durante la gravidanza, i farmaci più comunemente prescritti sono Metildopa (categoria B), Amlodipina (categoria C), Nifedipina (categoria C), Pindololo (categoria B), Diltiazem (categoria C)). Allo stesso tempo, una scelta indipendente di farmaci da parte di una donna incinta è inaccettabile a causa della necessità di una diagnosi primaria di aumento della pressione sanguigna. La diagnosi è necessaria per escludere la preeclampsia e l'eclampsia - pericolose patologie della gravidanza. La scelta del trattamento sarà effettuata dal medico curante e qualsiasi aumento della pressione sanguigna in una donna incinta che non sia stato osservato in precedenza (prima della gravidanza) deve essere attentamente studiato.
La terapia ipotensiva durante l'allattamento è soggetta a regole ferree: nel primo caso, se la pressione sanguigna non è superiore a 150/95, l'allattamento può essere proseguito senza l'assunzione di farmaci antiipertensivi. Nel secondo caso, con pressione arteriosa compresa tra 150/95-179/109, si pratica l'uso a basso dosaggio di farmaci antipertensivi (la dose è prescritta da un medico e controllata sotto la supervisione del personale medico) con allattamento continuato.
Il terzo tipo di terapia antipertensiva nelle donne in gravidanza e in allattamento è il trattamento dell'ipertensione, anche combinata, con il raggiungimento di valori pressori target. Ciò richiede di evitare l'allattamento al seno e l'uso continuo di farmaci essenziali: ACE-inibitori o ARB con diuretici, calcio-antagonisti ebeta-bloccanti, se necessari per il successo del trattamento.
Terapia antipertensiva per insufficienza renale cronica
Il trattamento dell'ipertensione nell'insufficienza renale cronica richiede la supervisione medica del dispensario e un'attenta attitudine alle dosi. I gruppi di farmaci prioritari sono gli ARB con diuretici dell'ansa, calcio-antagonisti e beta-bloccanti. Viene spesso prescritta una terapia combinata di 4-6 farmaci ad alte dosi. A causa delle frequenti crisi dell'insufficienza renale cronica, al paziente può essere prescritta "Clonidina" o "Moxonidina" per un uso continuo. Si raccomanda di fermare le crisi ipertensive nei pazienti con IRC con "Clonidina" o "Urapidil" iniettabili con un diuretico dell'ansa "Furosemide".
Ipertensione e glaucoma
I pazienti con diabete mellito e insufficienza renale cronica hanno spesso danni all'organo della vista associati sia alla microangiopatia retinica che alla lesione ipertonica. Un aumento della IOP a 28 con o senza terapia antipertensiva indica una tendenza a sviluppare il glaucoma. Questa malattia non è associata a ipertensione arteriosa e danni alla retina, è un danno al nervo ottico come risultato di un aumento della pressione intraoculare.
Il valore di 28 mmHg è considerato borderline e caratterizza solo la tendenza a sviluppare il glaucoma. Valori superiori a 30-33 mmHg sono un chiaro segno di glaucoma, che, insieme a diabete, insufficienza renale cronica e ipertensione, può accelerare la perdita della vista in un paziente. Va curata insieme alle principali patologie del sistema cardiovascolare e urinario.
