Negli ultimi decenni sono stati compiuti progressi significativi nello studio delle caratteristiche biologiche del sistema dei macrofagi, che è considerato un filtro biologico del sangue e della linfa, aiuta a rimuovere i microrganismi, le cellule colpite dal tumore e i virus infetti, tossine, metaboliti, residui di farmaci.
La sindrome emofagocitica come forma nosologica comprende un gruppo di condizioni patologiche acquisite e congenite, che si basano sulla disregolazione della risposta immunitaria alle anomalie nell'attivazione dei linfociti T e dei macrofagi citotossici e sul verificarsi di danni alle persone colpite organi infiammatori da essi mediati.
Concetto di base
Il concetto di "emofagocitosi" indica il fenomeno patomorfologico della fagocitosi di elementi plasmati del sangue maturo da parte dei macrofagi tissutali. Questo fenomeno è abbastanza comune e non è considerato sinonimo di linfoistiocitosi di tipo emofagocitico come forma nosologica.
L'attenzione a questa patologia nella pratica clinica degli specialisti in malattie infettive è dovuta al fatto che nella fase diagnostica, i pazienti con forme ereditarie tradizionali di linfoistiocitosi emofagocitica, per le peculiarità della loro presentazione medica, si notano spesso in ospedali per malattie infettive con diagnosi identiche, come, ad esempio, infezione intrauterina o un processo associato a sepsi e spesso un ritardo pericolosamente lungo nella vera diagnosi.
D' altra parte, il decorso di molte infezioni banali può essere complicato dallo sviluppo di una sindrome emofagocitica secondaria pericolosa per la vita. Richiede, oltre al trattamento eziotropico standard, una terapia immunosoppressiva e immunomodulante, che dovrebbe essere finalizzata al controllo dell'attivazione patologica della risposta immunitaria. Secondo la classificazione adottata dalla Society for the Study of Histiocytosis, la linfoistiocitosi emofagocitica è classificata come una malattia a quadro clinico variabile.
Primarie, cioè le sindromi emofagocitiche ereditarie determinate includono la linfoistiocitosi familiare e alcune rare immunodeficienze primarie. Quelle secondarie comprendono forme che si sviluppano nel contesto di fenomeni patologici tumorali, infettivi e autoimmuni.
Va sottolineato che man mano che si studiano i meccanismi molecolari dell'insorgenza della patologia, il confine tra geneticamente determinato ela linfoistiocitosi secondaria perde significativamente chiarezza.
Come si manifesta la sindrome emofagocitica negli adulti e nei bambini?
Sintomatici
Il quadro clinico della malattia è caratterizzato da febbre prolungata, refrattaria ai farmaci antibatterici, splenomegalia, sindrome emorragica, sindrome edematosa, epatomegalia, segni di danno al SNC. Il processo patologico nella maggior parte dei casi inizia in modo estremamente acuto. Il fattore scatenante per la manifestazione clinica della patologia è un'infezione banale.
Lo sviluppo psicomotorio e fisico del paziente fino all'esordio della sindrome emofagocitica nella maggior parte dei casi non ne risente. Nella fase iniziale dell'esame, viene spesso diagnosticata un'infezione intrauterina o (nelle fasi successive dello sviluppo della malattia) meningoencefalite o sepsi. La febbre intrattabile e le manifestazioni di intossicazione sono il motivo principale del ricovero nell'ospedale dell'ospedale delle malattie infettive, dove gli esami diagnostici possono spesso confermare l'infezione con l'agente patogeno più comune utilizzando metodi di laboratorio. La nomina di un trattamento etiotropico non porta a un miglioramento significativo delle condizioni del paziente.
La normalizzazione temporanea della condizione può essere notata con la nomina di corticosteroidi in base alla gravità della condizione. Tuttavia, la febbre il più delle volte persiste, l'epatosplenomegalia progredisce, inizia a comparire la sindrome emorragica, i sintomi neurologici aumentano in modo significativo e comprendono grave irritabilità, vomito, rifiuto dimangiare, convulsioni, sintomi meningei.
In alcuni casi, l'inizio del processo patologico passa sotto forma di encefalomielite isolata, encefalite e attacchi ricorrenti portano alla formazione di un deficit neurologico stabile. Di norma, le manifestazioni cliniche della sindrome emofagocitica nei bambini e negli adulti sono integrate da cambiamenti caratteristici dei parametri di laboratorio, che includono necessariamente la citopenia del sangue periferico, che coinvolge due o più rami dell'emopoiesi.
Anemia e trombocitopenia
Nella maggior parte dei casi, l'anemia e la trombocitopenia vengono rilevate nelle prime fasi della malattia e, man mano che progredisce, si sviluppano neutropenia e leucopenia. Caratteristica è anche la comparsa della coagulopatia, che si manifesta più spesso con ipofibrinogenemia, un po' meno spesso - sotto forma di ipocoagulazione totale.
Tra i valori di un esame del sangue biochimico, l'ipoalbuminemia, l'ipertrigliceridemia, l'iponatriemia, l'aumento dei livelli di lattato deidrogenasi e bilirubina sono i più caratteristici.
Aumento della ferritina
È anche abbastanza caratteristico aumentare il contenuto di ferritina nel siero, in alcuni casi a livelli estremi (oltre 10.000 mcg/l). L'esame di laboratorio del liquido cerebrospinale ha rivelato una moderata pleiocitosi monocitica e linfocitica, un aumento dei livelli proteici.
Quando si esegue un mielogramma utilizzando la colorazione standard, si osserva un quadro polimorfico nel midollo osseo conmacrofagi o monociti, nonché i fenomeni di fagocitosi negli elementi cellulari (eritrociti, meno spesso piastrine e leucociti). La manifestazione più specifica nello studio di laboratorio della sindrome emofagocitica è una diminuzione della citotossicità delle cellule NK.
Classificazione
Linfoistiocitosi emofagocitica è classificata come "H" nella moderna classificazione dell'istiocitosi. Si distinguono le forme primarie di questa malattia, dovute a noti difetti genetici, e secondarie, che non sono associate a un'anomalia genetica ereditaria.
Classificazione completa di questa patologia:
- sindrome primaria: patologie ereditarie che portano allo sviluppo di HLH;
- HLH associato a un difetto di citotossicità linfocitaria;
- HLH associato a difetti di attivazione dell'inflammasoma;
- HLH associato a malattie ereditarie che influenzano lo sviluppo del processo infiammatorio;
- forme familiari di SC con difetti genetici non identificati;
- sindrome emofagocitica secondaria associata a infezione;
- Virus associato a HLH;
- HLH associato a infezioni batteriche;
- HFH associato a infezioni fungine;
- HLH associato a infezioni parassitarie;
- HLH, che è associato a malignità;
- CHLH associato al comportamento chemioterapico (non associato all'insorgenza primaria di malignità);
- HLH associato allo sviluppo di malattie reumatiche;
- GLG,associato al trapianto;
- HLH, che è associato all'attivazione iatrogena del sistema immunitario;
- sindrome da immunosoppressione iatrogena;
- sindrome emofagocitica associata a sepsi.
Procalcitonina
La procalcitonina è un composto che appartiene alle glicoproteine del loro complesso proteico-carboidrato, che contiene 116 aminoacidi. È un precursore della calcitonina, un composto ormonale prodotto principalmente dai linfociti C nella ghiandola tiroidea.
La procalcitonina durante i processi metabolici si decompone in calcitonina, katacalcina e peptide terminale. Un aumento del livello di questo composto si osserva spesso nel carcinoma polmonare a piccole cellule, che indica la sua formazione non solo nella ghiandola tiroidea. Inoltre, ciò che è più interessante, è particolarmente pronunciato il cambiamento nella concentrazione di procalcitonina nella sindrome emofagocitica nei bambini.
Questa è una complicanza presumibilmente fatale, che si basa sulla disregolazione della risposta immunitaria a seguito di mutazioni nei geni che controllano le funzioni citolitiche, portando a un'attivazione difettosa di monociti citotossici, linfociti T, macrofagi e comparsa di una risposta infiammatoria sistemica nel bambino. Questa malattia appartiene alla categoria degli istiocitici, che si sviluppano dalle cellule della serie dei macrofagi. È estremamente importante eseguire la diagnostica di laboratorio per rilevare il livello di procalcitonina e altri composti specifici nel sangue.
Sindrome secondaria come si sviluppa?
La sindrome emofagocitica secondaria nei bambini si verifica, di regola, con infezioni, patologie reumatiche, tumori maligni e malattie oncoematologiche. È stata dimostrata l'associazione di HPS di natura secondaria con un numero di agenti patogeni, che comprende sia virus (herpesvirus, HIV, influenza A, parvovirus B19, adenovirus), batteri (micobatteri, salmonella, micoplasma, rickettsia, pneumococco), funghi e protozoi.
Herpervirus
Tra i virus più spesso associati alla sindrome emofagocitica secondaria, gli herpesvirus sono al primo posto. Allo stesso tempo, questa malattia è in grado di imitare una serie di malattie infettive, come la leishmaniosi viscerale, la leptospirosi e la sepsi.
Il complesso HFS include splenomegalia, febbre, danni al SNC, epatite, disturbi della coagulazione, citopenie e molti marker biochimici. I segni di cui sopra sono piuttosto aspecifici, il che complica significativamente la diagnosi di tale condizione patologica, soprattutto nelle fasi iniziali, portando a una prognosi di vita ambigua, specialmente nei pazienti immunocompromessi.
Come vengono diagnosticate la sindrome emofagocitica secondaria e primaria?
Diagnosi
La diagnosi primaria della malattia include la raccolta dell'anamnesi e dei reclami del paziente, nonché un esame fisico. Inoltre, viene eseguita la necessaria diagnostica di laboratorio, in cui è necessario chiarirelivelli ematici delle seguenti sostanze:
- bilirubina diretta e totale;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumina;
- sodio;
- trigliceridi;
- ferritina;
- urea;
- creatinina.
Inoltre, sono necessari un coagulogramma, studi sul liquido cerebrospinale, citometria, ecc.
Diagnostica strumentale
La diagnostica strumentale include:
- MRI del cervello con contrasto di gadolinio;
- TC polmoni;
- Ultrasuoni della cavità addominale;
- Rx del torace.
Scopri quali sono le prospettive della sindrome emofagocitica nei bambini e negli adulti?
Trattamento
L'obiettivo del trattamento conservativo è sopprimere la risposta infiammatoria, ripristinare la funzione degli organi ed eseguire il trapianto di cellule staminali ematopoietiche. L'HSCT è l'unico metodo di terapia curativa. Successivamente viene eseguita la chemioterapia immunosoppressiva, combinata con l'uso di farmaci: desametasone, metotrexato, prednisolone, ciclospogrina A, ecc.
La durata del trattamento della sindrome emofagocitica e la determinazione dei dosaggi viene effettuata da un medico.
Trapianto
Le moderne tattiche per il trattamento delle forme ereditarie di linfoistiocitosi includono non solo i metodi di cui sopra. La prognosi della malattia è notevolmente migliorata con la tempestiva attuazione del trapianto da un compatibiledonatore correlato. Con infezioni batteriche, virali e parassitarie che hanno provocato la comparsa di questa sindrome, vengono implementate la terapia antimicrobica etiotropica, le infusioni di immunoglobuline ad alte dosi e il trattamento immunosoppressivo. A volte è indicato un trapianto di midollo osseo.
Prognosi per sindrome emofagocitica
Questo è direttamente correlato alla negligenza del processo patologico e della sua forma. La sindrome primaria è molto più difficile da trattare e le possibilità di guarigione sono relativamente poche. Una prognosi estremamente negativa nei bambini con forme congenite della malattia - con un trattamento prematuro e forme complesse di patologia, il tasso di mortalità è molto alto.
