In Russia, il concetto di "epicrisi" era familiare nel 18° secolo. Epicrisi (dal greco giudizio, decisione) è l'opinione del medico: sulla salute del paziente, sui sintomi della malattia, sulle sue cause, sulla diagnosi, sul trattamento prescritto e sui suoi risultati. L'epicrisi è un documento obbligatorio del flusso di lavoro medico aziendale e sarà discusso in questo articolo, dove verranno presi in considerazione i suoi tipi, condizioni, compilazione e modello.
Tipi di epicrisi
Un parere sui risultati del trattamento viene formulato quando il paziente si è ripreso o è stato dimesso a casa per ulteriori cure, questa epicrisi è chiamata dimissione. Fornisce raccomandazioni per un'ulteriore gestione del paziente. Per il paziente deceduto viene redatta un'epicrisi post mortem, in cui viene stabilita la causa della morte. A determinati intervalli durante la malattia, di solito una volta ogni 10-14 giorni, viene compilata un'epicrisi aggiuntiva, chiamata epicrisi a stadi.
L'anamnesi viene presa ogni giorno. Il terzo giorno di malattia, o seil paziente è in ospedale da più di dieci giorni o deve essere trasferito a un altro medico, viene compilata una fase di epicrisi, che descrive le condizioni del paziente, la nomina di misure diagnostiche terapeutiche. La descrizione può variare a seconda del periodo di osservazione in cui viene compilata, della gravità della malattia del paziente, indipendentemente dal fatto che sia stata stabilita o meno una diagnosi.
Condizioni
- Se la diagnosi non viene fatta, l'epicrisi discute la diagnosi presunta, le misure diagnostiche per confermarla.
- Se la diagnosi è già stabilita, viene descritto lo stadio della malattia, la sua prognosi. Vengono descritti i reclami del paziente, gli studi di laboratorio e strumentali.
- In futuro, una pietra miliare dell'epicrisi descrive l'efficacia del trattamento, le dosi dei principali farmaci, i cambiamenti nella terapia. Sono in corso di definizione ulteriori tattiche di trattamento per il paziente.
- In caso di malattia grave, questo documento viene rilasciato più spesso se necessario.
Base
In effetti, l'epicrisi riassume lo stadio passato della malattia e suggerisce ulteriori azioni. Un'epicrisi è un'opportunità per scambiare informazioni su un paziente tra le istituzioni mediche. Il trasferimento dei dati di pazienti affetti da tubercolosi, oncologia, malattie mentali, malattie sessualmente trasmissibili, malattie cardiovascolari è particolarmente monitorato.
Esempio
Ecco come compilare la fase epicrisi - un esempio di scrittura.
20.03.11. Al paziente KDA, 6 anni, è stata diagnosticata una cirrosi epatica nel luogo di residenza. È stato inviato adipartimento gastroenterologico dell'ODKB, Mosca, dove la diagnosi non è stata confermata, è stata rivelata la trasformazione della vena porta, la splenomegalia. È stato trasferito al Ministero dell'Agricoltura n. 2 della CSTO per ulteriori esami e cure. Entrato nel dipartimento il 03/05/11. Condizione moderata. Attivo, fegato non palpabile, milza +6 cm. l'urina è normale, an. sangue - Hb - 112, lago. - 3, 4, ehm. - 4, 2, trad. - 70, la formula è normale. B\x sangue - tutti gli indicatori sono normali. Esame ecografico: il fegato senza cambiamenti strutturali pronunciati, le pareti del bacino portale sono dense, 108x60 mm, la proliferazione del tessuto connettivo, il pancreas: 16x15x18 mm, la milza è ingrandita, 124x46 mm. Trasformazione della vena porta. FGDS: Si determinano 4 vene nella s/3 e n/3 dell'esofago: 3, 3, 5, 6 mm, di colore bluastro, tese, con più nodi, con passaggio al fornice dello stomaco. Conclusione: VRVP 4 gradi. Gastroduodenite. Angiografia TC: vena mesenterica superiore 8 mm, espansione delle vie biliari intraepatiche fino a 5 e 10 mm. Diagnosi confermata.
16.03.11 È stata eseguita l'operazione “Revisione del ramo sinistro della vena porta”. Formazione di un'anastomosi spleno-renale da lato a lato. Legatura della vena gonadica sinistra. Il periodo p/o è stato complicato da polmonite del lobo inferiore destro. Condotto antibatterico, terapia infusionale. P/o controllo (3° p/o giorno): An. urina - norma, sangue: Hb - 118, lago. - 7, 6, ehm. - 4, 4, trad. - 160, la formula è normale. B\x di sangue: proteine - 62 g / l (norma da 60), albumina 35 (norma da 35 g / l), bilirubina 18, 9 (norma fino a 14 μmol / l), ALT - 63 (norma fino a 45 UI / l). l), il resto degli indicatori è normale.
Si prevede di rimuovere i punti il 9-10° giorno dopo l'operazione,fare FGDS. Con dinamiche positive, preparati per la dimissione.
Epicrisi (esempio sopra) di un paziente del dispensario
Questo è stato un esempio di una pietra miliare dell'epicrisi di un paziente in ospedale. Ma c'è anche una pietra miliare dell'epicrisi di un paziente del dispensario. Questa epicrisi è necessaria per monitorare l'efficacia della visita medica. L'esame clinico è necessario per migliorare la salute della popolazione, aumentarne l'efficienza. Le visite mediche sono soggette sia alle persone sane: donne in gravidanza, bambini, studenti, dipendenti di imprese con condizioni di lavoro dannose, alle persone a stretto contatto con la popolazione (lavoratori alimentari, operatori sanitari, ecc.), sia a coloro che soffrono di eventuali malattie.
Fasi dell'esame clinico
- L'esame profilattico comprende 3 fasi.
- Effettuare esami preventivi obbligatori presso le imprese o esami dispensari (bambini, studenti) al fine di valutare lo stato di salute, per identificare eventuali processi patologici il prima possibile.
- Controlla costantemente le persone portate al dispensario. La durata dell'osservazione dipende dalla natura della malattia e varia da un mese alla fine della vita del paziente.
- Analisi del lavoro del dispensario. Alla fine di ogni anno, il medico curante compila un'epicrisi fondamentale per un paziente del dispensario. È compilato in due copie: una nella scheda ambulatoriale del paziente e l' altra su un apposito modulo, che viene consegnato all'ufficio di statistica per l'elaborazione centralizzata dei dati della visita medica, dove viene fornita la sua valutazione.performance.
Modello
Ecco come dovrebbe essere un'epicrisi fondamentale: un modello che deve contenere elementi come:
- Cognome, nome, patronimico, data di nascita, quanti anni interi, luogo di residenza.
- Diagnosi comprovata dettagliata.
- Reclami del paziente.
- Cronologia del caso.
- Stato iniziale del paziente.
- Laboratorio e altri studi.
- Consultazioni di specialisti.
- Che tipo di trattamento è stato effettuato. La malattia è stata prevenuta? Se sono state eseguite operazioni, viene descritto il corso dell'operazione, ciò che è stato anestetizzato, il corso dello sviluppo della malattia. Come è cambiato lo stato di salute del paziente, è diminuito o aumentato il numero delle riacutizzazioni, come è cambiato il numero dei giorni di disabilità.
- Valutazione del benessere (miglioramento, deterioramento, nessun cambiamento).
L'epicrisi viene consegnata per firma al responsabile dell'ambulatorio.
Conclusione
Tutti i bambini devono essere visitati da un medico ogni anno e a 1 anno, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 e 17 anni viene effettuata una visita medica approfondita. All'età di 18 anni, viene compilata una pietra miliare dell'epicrisi quando una persona adulta viene trasferita da una clinica per bambini a una per adulti.
Così viene compilata per ogni persona una pietra miliare dell'epicrisi, a partire dalla sua nascita ed è un documento obbligatorio per ogni persona, in medicina equivale apassaporto. Viene utilizzato per studiare la storia delle malattie con cui il paziente cerca assistenza medica.
Vale la pena dire che la gente chiama l'epicrisi "carta", è con questo nome che tutti si sono imbattuti.
