Le infezioni odontogene (OI) sono il motivo principale per le consultazioni nello studio dentistico. Colpiscono persone di tutte le età e la maggior parte risponde bene agli attuali trattamenti medici e chirurgici. Tuttavia, alcuni di essi possono diffondersi a strutture vitali e profonde, scavalcare il sistema immunitario dell'ospite, specialmente nei pazienti diabetici e immunocompromessi, e persino essere fatali. Il flemmone del pavimento della bocca nell'ICD - 10 è elencato con il codice K12.2. Vale la pena saperne di più su questa malattia. Dopotutto, comporta molti pericoli e, in alcuni casi, può essere fatale.
Angina Ludwig
L'angina di Ludwig è una forma grave di cellulite diffusa che può avere un esordio acuto e diffondersi molto rapidamente, interessando bilateralmente la testa e il collo, e può anche essere pericolosa per la vita. Viene presentato un caso di grave infezione dentale sottolineando l'importanza del mantenimento delle vie aeree seguito da una decompressione chirurgica con copertura adeguata.antibiotici.
Cos'è questa infezione?
Le infezioni odontogene (OI) sono abbastanza comuni e di solito possono essere risolte con mezzi medico-chirurgici locali, anche se in alcuni casi possono essere complicate e portare alla morte. I flemmoni odontogeni del pavimento della bocca sono generalmente secondari a necrosi della polpa, malattia parodontale, pericoronite, lesioni apicali o complicazioni di alcune procedure odontoiatriche.
Quando si sviluppa l'infezione?
La diffusione dell'infezione dipende dall'equilibrio tra le condizioni del paziente ei fattori microbici. La virulenza microbica, insieme alle condizioni locali e sistemiche del paziente, determina la resistenza dell'ospite. Cambiamenti sistemici che promuovono la diffusione dell'infezione possono essere osservati in situazioni come HIV/AIDS, diabete mellito scompensato, depressione immunitaria, alcolismo o condizioni debilitate.
Rischio mortale
L'angina di Ludwig è un'infezione della testa e del collo caratterizzata da rapida progressione, gonfiore e necrosi dei tessuti molli del collo e del pavimento della bocca ed è associata ad un'elevata mortalità. La malattia comporta un progressivo attrito dei tessuti molli e simultanea alterazione degli spazi sublinguale, sottomandibolare e sottomentoniero, con elevazione e successivo spostamento della lingua, che può eventualmente ostruire e distruggere le vie aeree. Prima di prendere antibioticila mortalità nei pazienti con angina di Ludwig era superiore al 50%. Con l'introduzione degli antibiotici e il miglioramento dell'imaging e della gestione chirurgica, la mortalità è scesa a circa l'8%.
Tuttavia, negli ultimi 10-15 anni, si sono ripresentate difficoltà nel trattamento di tali casi, probabilmente a causa della resistenza agli antibiotici causata dall'uso indiscriminato e dal progressivo invecchiamento della popolazione associato a malattie croniche come diabete.
Gravità dell'infezione
La localizzazione del processo infettivo negli spazi anatomici della regione climatofacciale determina il rischio di compromettere le vie respiratorie e di interessare strutture e organi vitali. Esiste una classificazione a lungo semplificata della gravità dell'OI, che assegna un punteggio da 1 a 4 (moderato, moderato-moderato, grave, estremamente grave) agli spazi anatomici a seconda del grado di deterioramento delle vie aeree e/o delle strutture vitali come il mediastino del cuore o il contenuto della cavità cranica..
L'aumento della gravità dell'infezione e delle complicanze sta prolungando le degenze ospedaliere, complicando il trattamento chirurgico e ponendo una maggiore richiesta di unità di cura dedicate. A questo proposito, l'identificazione dei fattori di rischio associati all'aumentata gravità e alle complicanze del flemmone del pavimento orale può essere importante per stabilire una diagnosi e un trattamento precoci.
Descriviamo un caso di grave infezione odontogena e stabiliamo correlazionitra la malattia e fattori di rischio sistemici come il diabete mellito e la possibile resistenza al trattamento antibiotico empirico.
Anamnesi di flemmone del pavimento della bocca
Molti pazienti con questa diagnosi si consultano a causa di un'emorragia improvvisa, progressiva e dolorosa nella regione sottomandibolare sinistra nelle ultime 48 ore.
La storia di flemmone del pavimento della bocca indica che molti pazienti hanno il diabete di tipo 2 trattato con glibenclamide (50 mg/die) e ipertensione arteriosa. Negli ultimi 12 mesi, entrambi i disturbi non sono stati sotto la supervisione dei medici.
Cosa è prescritto ai pazienti?
Inizialmente, il paziente dovrebbe essere diagnosticato e curato da un dentista per i sintomi di pericoronite a carico del dente 3.8, con la nomina di antibiotici per via orale ("Amoxicillina" 500 mg + acido clavulanico 125 mg 3 volte al giorno) e per via orale non -farmaci antinfiammatori steroidei ("Ibuprofene" 400 mg 3 volte al giorno). Dopo una risposta limitata al trattamento iniziale per il flemmone del pavimento, i pazienti decidono di consultare il Dipartimento di Chirurgia Maxillofacciale.
Al consulto, ai pazienti viene spesso diagnosticata astenia, disidratazione, febbre (38,5 °C), disfagia, trisma grave e adenopatia sottomandibolare. Si sviluppano anche tachicardia e tachipnea (23 rpm) associate a stridore inspiratorio e SatO2 93%. I pazienti hanno una grave asimmetria facciale con indurimento doloroso.
Malattie aggiuntive
Nonostante le difficoltà nell'esecuzione intraoraleall'esame per trisma, si può identificare una tumefazione retromolare dolorosa in relazione al terzo molare 3, 8 che si estende fino al pavimento ipsilaterale della bocca.
Lo studio panoramico a raggi X ha mostrato la suddetta emivita del terzo molare nella posizione remota. È stato diagnosticato un flemmone sul pavimento della bocca (angina di Ludwig) secondario a pericorinite purulenta acuta del dente. In questo caso, viene praticata un'incisione con il flemmone sul fondo della bocca. Ma solo se le condizioni del paziente peggiorano rapidamente.
Deterioramento
A causa della gravità dei sintomi, i pazienti vengono ricoverati in ospedale e firmano il consenso informato per la registrazione e il trattamento chirurgico. Terapia antibiotica endovenosa empirica (Clindamicina 600 mg ogni 8 ore e Ceftriaxone 2 g ogni 24 ore). Dopo il ricovero, un paziente con flemmone necrotico putrefattivo del pavimento della bocca, di regola, ha indicatori: leucocitosi (20.000 cellule / mm3), concentrazione di proteina C-reattiva 300 mg / l, glicemia 325 mg / l ed emoglobina glicosilata (HbA1c) 17, 6%. In questo caso viene prescritta una terapia insulinica.
Salute del paziente
Nel giro di poche ore, le condizioni cliniche peggiorano a causa di un grande gonfiore che si sviluppa nel cavo orale e difficoltà respiratorie. Un esame condotto mediante laringoscopia diretta e una tracheotomia d'urgenza eseguita per l'impossibilità di intubazione e ventilazione possono stabilizzare le condizioni del paziente.
Dopo queste misure, il pazienteposto sotto ventilazione meccanica protettiva e trasferito all'Unità di Terapia Intensiva (ICU) per la continua gestione e stabilizzazione medica. È necessario eseguire una TC della testa e del collo e assicurarsi che il paziente non abbia sviluppato un'insufficienza renale acuta con una concentrazione plasmatica di creatinina di 5,7 mg / dL.
Dopo la stabilizzazione, il dente causale deve essere estratto e fuso, seguito da una cervicotomia estesa. Le colture possono essere positive per Acinetobacter baumannii (AB) e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), quindi il medico può prescrivere un trattamento con Tigeciclina (50 mg ogni 12 ore per 14 giorni).
Dopo tali misure, il paziente ha tutte le possibilità di un esito favorevole con una diminuzione dei parametri infiammatori e ripristino della funzione renale. L'estubazione viene eseguita dopo due settimane se c'è una buona funzione respiratoria ed emodinamica, con un punteggio di coma a Glasgow di 15.
I punteggi dell'infiammazione migliorano quando la febbre si attenua. La ventilazione spontanea viene ripristinata rapidamente senza la necessità di ossigeno supplementare. Al 22° giorno di ricovero il paziente dovrebbe essere già in buone condizioni generali, emodinamicamente stabile, con ferita chirurgica senza segni di infezione e parametri infiammatori normalizzati. Di norma, dopo la dimissione, il paziente è programmato per le visite ambulatoriali dopo 7, 14 e 30 giorni.
La causa di morte più comune nei pazienti con OI è l'ostruzione delle vie aeree. Pertanto, il medico dovrebbe valutare questo aspettodurante la prima valutazione del paziente. È molto importante identificare determinati segni e sintomi quando gli spazi anatomici sono compromessi.
Riduci buco
Un'apertura buccale che è diminuita di 20 mm o più in un breve periodo di tempo con dolore intenso è considerata un'infezione negli spazi anatomici del perimandile fino a prova contraria (2, 8, 10). Tuttavia, indipendentemente dal triis, il medico curante deve valutare la disfagia e visualizzare l'orofaringe per una possibile infezione.
In caso di ostruzione parziale delle vie aeree, si udiranno suoni anomali come durezza e respiro sibilante a causa del passaggio turbolento dell'aria attraverso le vie aeree. In questi casi, il paziente di solito inclina la testa in avanti o sposta il collo sulla spalla opposta per raddrizzare le vie aeree e quindi migliorare la ventilazione.
Una saturazione di ossigeno inferiore al 94% in un paziente precedentemente sano è un segno di un'inadeguata ossigenazione dei tessuti. In combinazione con segni clinici di ostruzione parziale o completa, è necessario eseguire un intervento chirurgico e un'intubazione endotracheale urgente per proteggere le vie aeree tramite tracheotomia o criocitotomia.
È importante notare che negli studi condotti a livello iniziale, il numero di leucociti è un indicatore importante per il ricovero urgentemalato di questa malattia. La leucocitosi al di sopra di 12.000 cellule/mm3 provoca la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), che è un fattore importante nel determinare l'ospedalizzazione per OI (13).
Se, ad esempio, i leucociti di un paziente sono progettati per ricevere 20.000 cellule/mm3 con febbre (38,5°C), ciò aumenterà la domanda metabolica e cardiovascolare oltre la capacità di riserva, dove la perdita di liquidi è significativa aumenterà e causare grave disidratazione.
