Una delle unità importanti nel sistema informativo sanitario è la cartella clinica elettronica. Quasi tutte le istituzioni mediche devono affrontare questo documento, medici, infermieri ed extra lo usano nelle loro attività. In conformità con GOST, una storia medica elettronica si riferisce al tipo di documentazione medica da cui dipende la qualità dell'assistenza.
Perché abbiamo bisogno di documentazione elettronica negli ospedali
La parte preponderante dei sistemi informativi nel settore sanitario riguarda il desiderio di una completa automazione delle funzioni contabili (contabilità di servizi e materiali di consumo), la creazione di una cartella clinica elettronica di alta qualità e l'esame della qualità dei la cura dei pazienti sono in re altà questioni secondarie. Non sorprende che tale informatizzazione complichi il lavoro del personale medico e causi difficoltà nell'attuazione.
Mantenere una storia medica elettronica con una corretta implementazione è moltopiù facile delle solite cartelle cliniche su carta nella comprensione della maggior parte dei medici russi. Questa forma di documentazione presenta una serie di vantaggi:
- prive i medici della necessità di svolgere il lavoro di routine "cartaceo";
- riduce al minimo la probabilità di errori medici;
- aiuta a migliorare la qualità dell'assistenza attraverso un'ampia gamma di competenze e analisi;
- aumenta il livello di fiducia dei pazienti nella struttura medica.
Il medico ha sempre l'opportunità di stampare i risultati dello studio, dell'esame, conoscere le raccomandazioni di altri specialisti, le loro prescrizioni medicinali. Il paziente ha altresì il diritto di ricevere nelle sue mani un estratto e ogni informazione necessaria. Per fare ciò, deve contattare il registro dell'istituto medico. Inoltre, è possibile estrarre le informazioni necessarie per la contabilità dalla cartella clinica elettronica (GOST R 52636-2006), mentre è importante che non vi siano incongruenze e incongruenze nella documentazione di segnalazione. Ad esempio, quando il servizio è pagato e menzionato nell'ufficio contabilità, ma nulla è indicato nella cartella clinica del paziente.
Standard di informazione sanitaria in Russia e all'estero
I problemi nel campo dell'informatizzazione della medicina sono discussi regolarmente nel nostro Paese. Essendo sostenitori dell'introduzione dei sistemi elettronici, molti esperti considerano esemplari gli standard internazionali ed europei. I sistemi di anamnesi elettronica si basano sull'esperienza e sulla pratica di medici stranieri. Allo stesso tempo, è difficile nominare un Paese da cui partire i problemi di transizionerecord cartacei in formato elettronico potrebbero ritenersi completamente risolti.
Il motivo principale dell'imperfezione dell'informatizzazione in diversi paesi del mondo è la varietà di standard e sistemi informativi che competono costantemente tra loro a livello di sviluppo, nonché i fallimenti di progetti europei significativi e molto promettenti. Ecco perché sarebbe sbagliato classificare la Russia come outsider in quest'area. Le istituzioni di informatizzazione dei paesi avanzati sono ancora nella posizione di partenza, compresi gli Stati Uniti: qui, i progetti rilevanti per automatizzare l'esecuzione e la manutenzione dei documenti medici sono approssimativamente allo stesso livello di quelli nazionali.
L'attuazione di tali programmi dipende in gran parte dalle caratteristiche nazionali del sistema sanitario, quindi è ben lungi dall'adottare sempre l'esperienza di altri poteri è una soluzione adeguata e utile.
Cos'è "BARS"?
Una cartella clinica elettronica non esiste da sola. È possibile creare un tale documento nell'ambito di uno speciale sistema informativo. Uno di questi è il Gruppo BARS. Questo è uno strumento universale per automatizzare il lavoro delle istituzioni mediche, indipendentemente dal profilo e dalla specializzazione, dal numero di filiali, centri medici, ecc.
Questo prodotto informativo prevede la creazione di funzionalità per la contabilizzazione automatica di tutte le fasi del processo diagnostico e terapeutico, dall'appuntamento con un medico all'emissione di una cartella clinica elettronica, eper finire con la gestione dei documenti, l'informativa finanziaria. I sistemi informativi del Gruppo BARS sono destinati anche alla formazione di progetti individuali, tenendo conto delle esigenze di una particolare istituzione.
Il fulcro della cartella clinica elettronica del paziente creata all'interno di questo sistema è un semplice programma per computer che consente di organizzare in modo efficiente ed efficace il lavoro della clinica automatizzando tutti i cicli di servizi e processi aziendali.
I vantaggi del sistema informativo medico BARS includono:
- garanzia del lavoro produttivo del personale medico;
- aumento della fidelizzazione dei visitatori;
- servire i clienti esistenti e la possibilità di attrarne di nuovi;
- gestione della qualità delle risorse e controllo del flusso di pazienti per analizzare la competitività;
- la capacità di valutare oggettivamente la qualità dei servizi forniti e lavorare per migliorarla.
Il sistema ha un'interfaccia semplice e senza complicazioni, molto comoda per gli utenti che hanno solo competenze informatiche di base. Gli utenti possono accedere alle cartelle cliniche elettroniche non solo in ospedale, ma anche in qualsiasi parte del mondo tramite Internet.
Il sistema ha un database centralizzato con accesso remoto sicuro per gli utenti. Per medici, personale infermieristico e pazienti è disponibile una modalità client tramite browser Web che opera in qualsiasi ambiente operativo (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, ecc.). Il sistema informativo stesso si basa su ciò che i professionisti IT chiamano il principio di base dell'architettura a tre livelli. Include un server di database Oracle e un server Web, nonché un browser Web. Questo complesso fornisce un'elevata affidabilità dei dati archiviati e offre grandi opportunità per l'integrazione delle informazioni.
Utenti di cartelle cliniche elettroniche
Parlando di cartelle cliniche elettroniche, si dovrebbe comprendere un insieme di metodi e strumenti software e hardware che consentono di evitare completamente l'uso di supporti informativi cartacei nel processo di diagnosi e trattamento. L'utilizzo di tale termine, inoltre, non comporta l'effettivo abbandono della documentazione cartacea e delle radiografie, che, per diverse circostanze, verranno utilizzate per lungo tempo contemporaneamente alla cartella clinica elettronica.
Le condizioni per l'utilizzo dei sistemi informativi non contraddicono il flusso di lavoro cartaceo, quindi non ci sono barriere alla loro esistenza parallela. In questo contesto, sorge la domanda se gli sviluppatori debbano guidare il processo di implementazione dei sistemi informativi in modo tale da ottenere una transizione completa alle tecnologie paperless. Nel prossimo futuro, si prevede di completare l'attuazione del progetto, che consentirebbe alla maggior parte dei dipartimenti dell'istituto medico di risolvere molti problemi. La cartella clinica elettronica è destinata a diversi gruppi di utenti con obiettivi diversi.
Quindi, ad esempio, per l'amministrazione di un istituto, le cartelle cliniche elettroniche fungono da strumento percontrollo sul processo di trattamento. Grazie all'introduzione della base informativa, il primario, i capi dipartimento, i dipendenti del dipartimento di statistica medica e dell'anagrafe hanno la possibilità di ricevere in qualsiasi momento informazioni generalizzate affidabili.
L'anamnesi elettronica fornisce un accesso costante al personale medico ordinario a informazioni dettagliate sui pazienti, sulla loro storia medica, sui ricorsi precedenti. Per gli scienziati, le cartelle cliniche sono oggetto di regolare raccolta e analisi di dati utilizzati nello sviluppo e nella ricerca. L'anamnesi elettronica svolge un ruolo anche per i dipendenti delle strutture urbanistiche ed economiche dell'istituto. La tessera medica aiuta a tenere traccia delle transazioni finanziarie durante il processo medico e diagnostico.
Tutti i gruppi di utenti di cui sopra hanno una propria visione del ruolo della storia medica elettronica, e quindi il processo di implementazione del sistema ha i suoi requisiti, che spesso si rivelano contraddittori. In questo senso, il compito dei project manager per l'introduzione della cartella clinica elettronica è quello di trovare un ragionevole compromesso tra gli utenti in tutte le fasi di sviluppo e ammodernamento del sistema.
Contenuto interno
Quale documento regola la struttura della cartella clinica elettronica? Gli obiettivi e i principi della standardizzazione nella Federazione Russa sono chiaramente definiti dalla legge federale del 27 dicembre 2002 "Sulla regolamentazione tecnica" e le regole per l'uso pratico degli standard nazionali della Federazione Russa sono GOST R 1.0-2004 "Standardizzazione nella Federazione Russa. Disposizioni di base”. Di basel'atto giuridico che regola quest'area dell'informatizzazione sanitaria è lo standard nazionale della Federazione Russa "GOST R 52636-2006 Cartella clinica elettronica".
Le cartelle cliniche automatizzate possono essere classificate in base al tipo di informazioni che contengono. Tutte le informazioni nella cartella clinica elettronica del paziente sono composte da diverse parti:
- parte formale, inclusi i dati del passaporto, la forma nosologica, la descrizione generale delle manipolazioni, le conclusioni di consulenti, diagnostici, ecc.;
- informazioni parzialmente formalizzate (descrizione dei reclami e dei sintomi, valutazione delle condizioni generali del paziente al momento del ricovero in una struttura medica, risultati dei test di laboratorio);
- informazioni che non possono essere formalizzate.
L'ultima categoria comprende l'anamnesi stessa, i commenti del medico curante o di altri specialisti altamente specializzati sulla diagnosi, i diari di osservazione del paziente e altre sezioni che richiedono una descrizione dettagliata, ma non sempre corrispondente ad alcuno standard. Inoltre, la suddivisione in più gruppi è determinata non tanto dalla quantità di informazioni, poiché questo fattore non è di fondamentale importanza per i processi automatizzati, quanto dalla possibilità del loro consolidamento. Il modello di cartella clinica elettronica contiene i seguenti dati:
- informazioni sull'ammissione (data e ora, diagnosi iniziale, condizioni al momento dell'arrivo);
- codici dei reparti durante il ricovero (se il paziente utilizza servizi a pagamento);
- diagnosi clinica basata sull'esame;
- data di dimissione;
- informazioni statistiche;
- dati su visite e servizi forniti;
- documentazione delle ispezioni primarie e successive;
- risultati diagnostici;
- moduli di fogli di invalidità temporanea;
- protocolli di interventi chirurgici, cure anestesiologiche;
- carta di permanenza in terapia intensiva.
Quali sono i requisiti per una cartella clinica elettronica
In conformità con GOST 52636-2006, non è vietato utilizzare una cartella clinica elettronica come documento medico primario. Tale scheda medica contiene registrazioni di osservazioni regolari del paziente, diete prescritte, fogli di prescrizione, test di laboratorio con risultati, note su manipolazioni, fisioterapia, sessioni di massaggi, terapia fisica, ecc. I rapporti di dimissione nella maggior parte delle cliniche moderne sono anche compilati elettronicamente. Puoi ottenere un estratto o un certificato da una tessera sanitaria molto più velocemente.
La cartella clinica in formato elettronico passa attraverso la fase obbligatoria di codifica: si tratta di un'operazione di aggiornamento automatico del sistema informativo relativo alle prescrizioni mediche e alla diagnosi del paziente. Inoltre, in una modalità simile, il coupon statistico viene compilato automaticamente. L'uso di una cartella clinica elettronica e dei relativi programmi, sottosistemi aggiuntivi contribuisce alla transizione finale alla gestione elettronica dei documenti all'interno di un policlinico, di un ricovero o di altri reparti di un istituto medico.
In conformità con GOST,Una cartella clinica elettronica deve soddisfare una serie di requisiti. Di particolare importanza è:
- disponibilità di tutte le informazioni relative alla descrizione dello stato di salute del paziente, precedenti esami o trattamenti;
- garantire l'uso del sistema da parte dei pazienti e del personale medico di un istituto medico su un piano di parità;
- impossibilità di modificare le voci già effettuate per proteggere le informazioni dalla falsificazione;
- accesso remoto;
- ricezione dati per la generazione di report contabili;
- disponibilità di informazioni che potrebbero essere richieste per l'esame specialistico.
Il problema principale che limita la conservazione di una cartella clinica elettronica è la mancanza di un meccanismo chiaramente sviluppato per limitare l'accesso e vietare modifiche retroattive alle cartelle, nonché la mancanza di informazioni dettagliate su ciascuna cartella (chi l'ha creata e quando), protezione debole contro le perdite.
Cartelle elettroniche dei pazienti nei poliambulatori
Oggi conosciamo diversi modelli di cartelle cliniche elettroniche e una serie di programmi utilizzati nelle istituzioni mediche, inclusi gli ospedali pubblici. Il policlinico è il luogo principale in cui vengono generate le cartelle cliniche dei pazienti. In alcune istituzioni, viene utilizzato un modello di gestione elettronica dei documenti che utilizza le firme digitali elettroniche personali dei pazienti, solitamente cablate su un supporto (chiave USB, tessera sociale, ecc.). Può anche memorizzare i dati dell'assicurazione sanitaria.
La seconda copia della firma elettronica viene archiviata elettronicamente. Le chiavi vengono inviate al deposito crittografato dell'istituto. Tutti gli specialisti e il personale infermieristico hanno la propria chiave personale su un supporto tangibile, che fornisce loro l'accesso all'archivio elettronico. Ogni voce nel database viene registrata e viene generata automaticamente una registrazione di tutti gli episodi di accesso. Dopo ogni visita del paziente, viene creato un nuovo file XML, che viene firmato con la chiave del medico e crittografato con la firma digitale del paziente. Queste azioni confermano l'identità dello specialista e del paziente, al termine viene indicata la data di registrazione.
Per ottenere l'accesso remoto o creare una copia di backup di una cartella clinica elettronica, è necessario sincronizzare il database di un istituto medico con un server federale, che fornisce anche protezione contro la falsificazione e la falsificazione di informazioni retrodatate. Allo stesso tempo, è impossibile leggere i record sul server federale stesso, poiché ciò richiede le chiavi personali di medici e pazienti.
Se il paziente vuole andare in un' altra struttura medica o necessita di ricovero, deve prendere la sua chiave e consegnarla al deposito temporaneo del personale di questo ospedale. Ciò consentirà l'accesso remoto alla mappa principale e alle nuove voci. Per fare ciò, devi prima richiedere informazioni al server locale. Se non è disponibile, viene inviata una richiesta alle banche dati federali. Se il paziente non dispone di una chiave valida durante il ricovero, viene generata per lui una chiave temporanea, che verrà utilizzata per mantenere la cartella clinica. Allo stesso tempo, tutti i giornii dati sono sincronizzati con la base informativa federale.
Rischio di fuga di informazioni
In ogni esempio di cartella clinica elettronica, le informazioni per i referti sono contenute non solo nella cartella clinica stessa, ma anche in un database separato di un istituto medico. Parte dei dati relativi alla visita e agli appuntamenti del paziente vengono trasferiti automaticamente sotto forma di informazioni depersonalizzate, che possono essere utilizzate per determinare facilmente il numero di posti letto occupati e liberi e calcolare la percentuale di casi di morbilità. I trigger installati forniscono il riempimento automatico dei campi di diagnosi e l'emissione di un estratto.
Conoscendo solo le disposizioni generali della cartella clinica elettronica, è facile concludere quanto sia conveniente da usare. Il medico curante e qualsiasi specialista di profilo ristretto a cui il paziente si rivolge per la sua malattia avranno accesso all'intera storia medica e non ai suoi singoli frammenti, estratti. In qualsiasi momento, il paziente ha il diritto di richiedere la fornitura di questa o quella informazione su carta. Inoltre, la sicurezza del sistema è assicurata anche se si verifica qualche tipo di errore nel programma: in questo caso vengono create automaticamente copie di backup del materiale. Fornisce inoltre protezione contro la modifica illegale dei record e la fuga di informazioni.
Allo stesso tempo, ci sono punti deboli nella cartella clinica elettronica. Nell'Ordine di Rostekhregulirovanie del 27 dicembre 2006 N 407-st., Ed. del 2009-01-06), che ha approvato GOST R 52636-2006, non esiste un chiaro limite al numero di possibiliesame prima di una decisione del tribunale. Oggi, a condizioni standard, possono essere effettuati diversi esami sulla base di una cartella clinica elettronica e, se l'accesso è consentito a tutti coloro che lo richiedono prima di una decisione del tribunale, il rischio di fuga di informazioni riservate aumenterà.
Vantaggi chiave delle cartelle cliniche elettroniche
Inserendo le informazioni relative all'esame e ai risultati del test, altre informazioni mediche vengono eseguite direttamente durante la creazione di record da medici di varie specialità (terapisti, chirurghi, otorinolaringoiatri, oftalmologi, cardiologi, pneumologi, specialisti in malattie infettive, ecc.). I moduli di cartella clinica elettronica vengono forniti con moduli di immissione dati compilati. Sono sviluppati con la partecipazione di medici che utilizzano sistemi che sono stati sottoposti a debug nel corso degli anni e sono utilizzati nelle istituzioni mediche nei settori pubblico e commerciale.
Il sistema informativo presuppone l'uso di strumenti progettati per un'immissione di testo più rapida. Le directory contestuali sono assegnate ai campi di input e forniscono le frasi e la terminologia più comuni. Grazie alla struttura gerarchica dei libri di consultazione, è possibile costruire frasi lunghe. L'installazione di un modulo standard di anamnesi elettronica prevede l'inclusione di più directory contemporaneamente, disponibili per l'auto-aggiunta, e l'attuale modalità di ricerca consente di trovare rapidamente i termini necessari nella directory. Quindi, ad esempio, grazie ai libri di riferimento farmaceutici, un medico può prescrivere un medicinale secondo un modello già pronto, indicando solo l'individuoparametri (dosaggio, durata del trattamento, ecc.).
In base alle disposizioni generali, la cartella clinica elettronica è un comodo strumento sistematizzato che consente a qualsiasi utente di inserire rapidamente le informazioni sul paziente. Il sistema informativo garantisce la massima sicurezza di accesso alla cartella clinica in presenza di diritti di accesso e chiavi in formato di firma digitale elettronica. Il più popolare MIS "BARS Group" consente di visualizzare le cartelle dei pazienti e trovare rapidamente i dati necessari in qualsiasi volume. Utilizzando la funzione di macro sostituzione, è possibile copiare informazioni da precedenti cartelle cliniche e facilitare l'inserimento di informazioni formali dello stesso tipo (protocolli operatori, diari di osservazione, visite mediche preventive, ecc.).
Sulla base di una cartella clinica elettronica, l'utente può generare dichiarazioni, certificati, stamparli o archiviare copie di questi documenti, nonché visualizzare visivamente informazioni sul paziente, episodi precedenti della sua malattia, conoscere le opinioni degli esperti sulla diagnosi, le liste delle prescrizioni.
Nella forma elettronica dell'anamnesi, è conveniente creare protocolli per specialisti di qualsiasi profilo. I medici hanno la possibilità di allegare documenti e persino messaggi vocali alla scheda. Il formato della cartella clinica elettronica consente di trasferirla su qualsiasi supporto che può essere collegato a un computer o altri dispositivi per la visualizzazione o apportare modifiche. Nel sistema informativo medico BARS, il modulo della cartella clinica elettronica del paziente è strettamente integrato con moduli di sistema come quelli finanziariistituto di contabilità, fondo letto, farmacia, ecc.
Finitura
La cartella clinica elettronica ha cessato da tempo di essere considerata qualcosa di strano e stravagante. Oggi, questo strumento informativo è utilizzato dalla maggior parte delle istituzioni mediche, molte istituzioni mediche stanno mostrando interesse per esso e si stanno già preparando a implementare questo sistema. Affinché la cartella clinica elettronica diventi un elemento indispensabile del flusso documentale ospedaliero, l'amministrazione dell'istituto deve fissare obiettivi passo dopo passo e risolvere coerentemente le problematiche relative all'uso di un blocco automatico delle informazioni.
L'atto normativo che stabilisce le regole per il mantenimento di una cartella clinica elettronica è l'ordine di Rostekhregulirovanie. La sua pubblicazione ha consentito di facilitare notevolmente il lavoro del personale e automatizzare il processo, eliminando in parte la necessità di infinite scartoffie. Il programma aiuta i medici a creare record, analizzare la storia medica, i termini del trattamento e tenere conto di altre informazioni contenute nei record precedenti su diagnosi, terapia prescritta, reclami, procedure.
