Il rapporto internazionale normalizzato (INR) è il test di scelta per i pazienti che assumono antagonisti della vitamina K. Viene utilizzato per determinare il rischio di sanguinamento o di una condizione di coagulazione. Attualmente, dispositivi speciali vengono utilizzati in tutto il mondo per determinare il rapporto normalizzato internazionale.
Tempo di protrombina
L'anticoagulante orale Warfarin (chiamato anche Coumadin) è un antagonista della vitamina K ampiamente utilizzato per prevenire la trombosi venosa. Inibisce la carbossilazione post-traduzionale dei fattori della coagulazione II, IX, VII e X, riducendo la loro capacità di interagire con le membrane fosfolipidiche. Il grado di anticoagulazione raggiunto da Warfarin è monitorato da un test di coagulazione generale noto come tempo di protrombina (PTT). Viene effettuato su plasma citrato. Viene avviato il PTVaggiungendo fattore tissutale insieme a fosfolipidi e cloruro di calcio. Questa combinazione è chiamata tromboplastina.
Concetto e significato
Il rapporto normalizzato internazionale è stato introdotto nel tentativo di standardizzare il PTV. Nella sua manifestazione originale, il tempo di protrombina era molto variabile perché le diverse tromboplastine non erano standardizzate e si ottenevano da molte fonti diverse. INR non ha unità di misura (questo è un rapporto) ed è determinato con una precisione di un decimale. Il primo passo nel suo calcolo è la "normalizzazione" del PTT confrontandolo con la media geometrica del tempo di protrombina di una popolazione adulta sana. Nella seconda fase, questo rapporto viene elevato al grado indicato dall'IHR, o International Sensitivity Index. È una funzione del reagente della tromboplastina. Vengono utilizzati due set di dati per ottenere la MIC di individui sani normali e pazienti stabilizzati con Warfarin.
La definizione dell'indice di sensibilità internazionale non include i pazienti il cui tempo di protrombina è prolungato, ad esempio, a causa di una grave malattia del fegato. La relazione tra pazienti normali e warfarin non fa alcuna previsione sulla relazione tra il reagente per la tromboplastina funzionante e lo standard INR nelle malattie del fegato. Il suo valore maggiore in quest'ultimo caso non protegge i pazienti dalla trombosi venosa profonda.
Formula
Pazienti che assumono per via oralegli anticoagulanti dovrebbero controllare l'INR. L'Organizzazione Mondiale della Sanità utilizza la seguente formula del rapporto normalizzato internazionale:
INR=PTT (tempo protrombotico) del paziente ÷ controllo PTT.
PTV si misura nel plasma. Determina il numero di secondi necessari per formare un coagulo in presenza di sufficiente calcio e tromboplastina tissutale, attivando la coagulazione attraverso la via estrinseca. La norma del rapporto normalizzato internazionale varia da 2 a 3. Può dipendere dalle caratteristiche del paziente, dalle malattie concomitanti, dall'alimentazione e da altri farmaci. Le osservazioni vengono effettuate ogni 3-4 settimane presso centri di trombosi, centri sanitari oa casa.
Possibili campioni
Un test di coagulazione di routine può essere eseguito in un laboratorio medico. Ciò richiede scadenze elevate, tra cui la raccolta, il trasporto e il trattamento dei campioni di sangue. Pertanto, è stato sviluppato il test dell'International Normalized Ratio, noto anche come test "al posto letto" o "vicino alla patologia". Può essere eseguito su pazienti con il vantaggio di tempi di risposta più brevi e un migliore risultato clinico. L'apparecchio per la determinazione espressa del rapporto normalizzato internazionale viene utilizzato negli studi medici, nelle cure a lungo termine, nelle farmacie e per l'automonitoraggio del paziente. I potenziali vantaggi di questi dispositivi includono praticità, migliore maneggevolezza, misurazioni frequenti e minor rischio di sanguinamento. Tuttavia, tendono a sopravvalutare i valori bassi e a sottovalutarevalori INR elevati.
Ordine di prova
È raccomandato dallo Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) che i campioni per l'analisi del rapporto normalizzato internazionale siano raccolti dal sangue venoso. Dovrebbe essere ricevuto in una provetta con una parte superiore azzurra contenente un anticoagulante. Fondamentalmente è un concentrato di sodio citrato al 3,2%. Il tubo deve essere riempito al 90% del suo volume. Viene quindi capovolto più volte per miscelare correttamente il sangue con l'anticoagulante. Il tempo totale tra il campionamento e il test non deve superare le 24 ore.
Metodo espresso. Caratteristiche
Oltre alla ricerca di laboratorio, è consentito utilizzare la definizione espressa del rapporto normalizzato internazionale. Per fare ciò, il sangue capillare da un dito viene applicato su una striscia reattiva o cartuccia. Il valore è considerato accettabile se non supera più o meno 0,5 unità rispetto al risultato di laboratorio.
Qual è il test per
Il paziente potrebbe aver bisogno di questo test se sta assumendo farmaci che cambiano il modo in cui il coagulo di sangue. I farmaci anticoagulanti sono utili se il paziente è a rischio di ictus. Il medico curante utilizza l'INR per scoprire se i farmaci anticoagulanti sono presi di mira o se è necessario modificare il dosaggio. Aiuta anche a diagnosticare e gestire le malattie del fegato e le emorragie.
Test correlati
Se il medico curante è preoccupato per la funzionalità epatica o per il rischio di emorragiapaziente, può ordinare ulteriori test:
- Conteggio piastrine.
- Tempo di protrombina.
- Ricerca sul tempo di tromboplastina parzialmente attivata.
- Fibrina D-dimero.
- Livello di fibrinogeno.
- Tempo di trombina.
Quando applicabile
Le indicazioni per ottenere il valore INR sono:
- Diatesi emorragica in pazienti con deficit dei fattori della coagulazione nella via estrinseca.
- Coagulazione intravascolare disseminata.
- Campionamento di base prima di iniziare la terapia anticoagulante.
- Monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza del paziente sotto l'influenza di "Warfarin". Per eliminare il rischio di coaguli cardiaci, fibrillazione atriale e tromboembolismo venoso.
- Test per la funzionalità epatica sintetica e calcolo del modello per valutare lo stadio terminale della sua malattia.
Diagnosi potenziale
Il rapporto normalizzato internazionale è comunemente usato come surrogato del tempo di protrombina. Aumenta nei seguenti casi:
- Uso di anticoagulanti. "Warfarin" inibisce la gamma-carbossilazione di fattori dipendenti dalla vitamina K. L'effetto anticoagulante completo viene espresso entro una settimana dall'assunzione di "Warfarin". Uso di altri anticoagulanti (eparina, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) possono portare al prolungamento del PTV.
- Disfunzione epatica. Il fegato sintetizza fattori di coagulazione sia vitamina K-dipendenti che vitamina K-indipendenti. "Warfarin" è metabolizzato in esso. La malattia del fegato è associata al prolungamento del PTT. Con il suo valore aumentato, i pazienti non sono "auto-anticoagulanti" perché riflettono anomalie omeostatiche nei fattori della coagulazione e aumentano il rischio trombotico.
- Carenza di vitamina K. La malnutrizione, l'uso a lungo termine di antibiotici multi-spettro e la sindrome da malassorbimento dei grassi possono prolungare il PTT.
- La coagulazione disseminata intravascolare aumenta il tempo protrombotico.
- La carenza di fattori di coagulazione nel tratto esterno, gli inibitori del fibrinogeno acquisiti o una carenza combinata possono portare al prolungamento del PTP.
- Anticorpi antifosfolipidi. Lupus anticoagulanti possono prolungare il tempo protrombotico.
Risultati normali e critici
Per i pazienti normali che non sono in terapia anticoagulante, il rapporto internazionale normalizzato è solitamente 1,0. Per i pazienti che sono in terapia anticoagulante, l'INR varia da 2 a 3. I livelli superiori a 4,9 sono considerati critici e aumentano il rischio di sanguinamento. L'intervallo terapeutico INR differisce nei pazienti con una protesi valvolare:
- Con una valvola aortica bicuspide meccanica senza altri fattori di rischio per tromboembolismo International Normalized Ratioè 2-3 durante il primo trimestre dopo l'intervento chirurgico alla valvola. In tre mesi - da 1,5 a 2.
- Con la valvola a farfalla di nuova generazione INR è 2.5.
- Con una valvola aortica protesica meccanica e un fattore di rischio aggiuntivo per eventi tromboembolici (fibrillazione atriale, precedente tromboembolismo, disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, stato di ipercoagulabilità) o una valvola aortica protesica meccanica di vecchia generazione, il rapporto normalizzato internazionale è 3.
- Con una protesi di valvola mitrale o tricuspide meccanica, l'INR target è 3.
Fattori interferenti
Di seguito sono elencati diversi fattori che possono influenzare il valore del rapporto normalizzato internazionale:
- Regole per l'uso degli anticoagulanti. Il controllo e l'aggiustamento della dose insieme alle interazioni tra cibo e farmaci rendono difficile il trattamento nella pratica clinica.
- Interazioni farmacologiche. Farmaci che causano un aumento dell'INR: antibiotici, antimicotici, farmaci chemioterapici, antidepressivi di terza generazione, amiodarone, alopurinolo. Diversi farmaci possono diminuire il valore INR. Ad esempio, dicloxacillina, nafcillina, azatioprina, antiepilettici, vitamina K, estratto di erba di San Giovanni.
- La malattia epatica cronica può interferire con il dosaggio di Warfarin, il valore INR e l'omeostasi della coagulazione.
- Infezioni acute e gastrointestinalile malattie possono influire sulla gestione dell'INR.
Possibili rischi
Livelli INR al di sotto dell'intervallo target sono associati a un aumentato rischio di trombosi. Gli studi hanno dimostrato che più di tre volte il rischio di tromboembolismo venoso ricorrente è associato al livello subterapeutico del rapporto internazionale normalizzato.
INR superiore al range terapeutico è associato ad un aumentato rischio di sanguinamento, tra cui la condizione più allarmante è l'emorragia intracranica. Potrebbe anche essere ematuria o sanguinamento gastrointestinale.
Sicurezza e istruzione del paziente
Per ridurre gli eventi avversi associati agli anticoagulanti, è stata proposta un'educazione intensiva del paziente attraverso la distribuzione di foglietti illustrativi. Le linee guida cliniche raccomandano di testare i pazienti per la conoscenza delle basi del rapporto normalizzato internazionale. I dispositivi portatili per la sua misurazione stanno diventando disponibili per la maggior parte dei pazienti.
Significato clinico
Il monitoraggio tempestivo dell'INR e l'educazione centrata sul paziente sulla sua gestione sono considerati essenziali nella cura del paziente. Il rapporto normalizzato internazionale nella nomenclatura terapeutica mantiene la promessa di risultati ottimali per i pazienti attraverso le linee guida della pratica clinica.
