Le istituzioni mediche includono ospedali e cliniche pubbliche, uffici nelle scuole e asili, cliniche private, ospedali per la maternità, dispensari. Ogni istituto è tenuto a tenere un registro degli esami, delle misure di trattamento, delle misure sanitarie e igieniche e preventive adottate. Inoltre, la documentazione medica include moduli contabili e di segnalazione. I documenti unificati sono fissati dal Ministero della Salute della Federazione Russa. Se una particolare istituzione medica richiede la propria documentazione medica, viene approvata dal primario.
I moduli unificati indicano il tipo di documento, il formato e le condizioni di archiviazione particolari. I moduli di segnalazione devono essere compilati in modo corretto, affidabile, tempestivo, con la massima completezza. La progettazione standardizzata della documentazione primaria su carta ne facilita l'ulteriore elaborazione in forma elettronica, contabilità e analisi. Questo, a sua volta, è importante per la pianificazione delle attività, l'analisi del lavoro del personale, la valutazione del volumeil lavoro delle istituzioni mediche, l'efficacia delle loro attività, la fornitura di dati statistici alle autorità di regolamentazione.
La conservazione della documentazione viene effettuata in conformità con la legge sul segreto medico. Le informazioni in esso contenute non possono essere divulgate a terzi, così come non è consentito trasferire tali documenti a nessuno. Naturalmente, in alcuni casi, sono possibili delle eccezioni:
- Su richiesta, al paziente possono essere fornite copie dei moduli richiesti, ma non gli originali.
- Con il consenso di una persona, i dati dei suoi documenti possono essere trasferiti per pubblicazioni, ricerche, istruzione.
- Se un cittadino non può prendere una decisione a causa di uno stato di salute, è autorizzato a fornire informazioni senza il suo consenso solo ai fini del suo trattamento.
- La trasmissione di informazioni a terzi è possibile anche nei casi in cui vi sia il rischio di diffusione massiccia di malattie infettive o avvelenamento.
- Non è richiesto il consenso di un paziente minorenne per rilasciare informazioni ai propri genitori o tutori per ulteriori trattamenti.
- Durante i procedimenti legali, le cartelle cliniche possono essere rilasciate su richiesta delle autorità competenti.
Condizionalmente, tutta la documentazione medica può essere suddivisa in diversi tipi:
- Documenti che descrivono le condizioni, la diagnosi, gli appuntamenti medici del paziente durante il periodo di osservazione di lui in una delle istituzioni mediche. Gli esempi includono "Cartelle ambulatoriali o di ricovero", "Storia del parto",“Carta di gravidanza individuale.”
- Documenti che consentono la comunicazione tra varie istituzioni mediche Di norma, contengono informazioni sulla condizione attuale del paziente e sulla necessità di adottare determinate misure (ad esempio, "Estratto dalla cartella clinica").
- Documenti che riflettono direttamente il lavoro del personale medico ("Registro delle procedure", "Registro dei medicinali").
È anche possibile separare tutti i documenti a seconda delle istituzioni e degli specialisti che li utilizzano. Ciò include, ad esempio, la documentazione di un logopedista, ginecologo, istituti di visita medica forense, stazioni di ambulanza e altri.
