L'importanza del problema causato dal sanguinamento ostetrico è dovuto al fatto che questa patologia agisce come la principale e immediata causa di morte nel 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema di mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra le emorragie ostetriche è occupato da quelle ipotoniche, che si sono aperte dopo il parto nelle prime 4 ore.
Possibili cause
Le principali cause di possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del posto del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, lesioni ai tessuti molli nel canale del parto.
Cos'è l'ipotensione uterina
L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie aattività e sotto l'influenza di farmaci che eccitano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, anche se spesso la forza della reazione contrattile non è uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo si sviluppa un'emorragia ipotonica.
Atonia
L'atonia uterina è una condizione in cui i fondi volti a stimolare l'utero non sono in grado di avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.
Provoca fattori emorragici
Le cause del sanguinamento ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'indebolimento del corpo, ad es. il sistema nervoso centrale si indebolisce a causa del parto prolungato e doloroso, l'attività lavorativa persistente si indebolisce, inoltre, il travaglio rapido e l'uso dell'ossitocina possono essere la causa. Inoltre, le cause includono grave gestosi (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotonico postpartum è molto pericoloso.
Il prossimo motivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazione o aborto, sostituendo una parte significativa del muscolo con tessuto connettivo.
Inoltre, le conseguenze del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono: disfunzione uterina, cioèil suo forte allungamento a causa del polidramnios, la presenza di più di un feto, se il feto è grande; placenta previa e inserzione bassa.
Ipotonia o atonia
Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può derivare da una combinazione di molte delle cause di cui sopra. In questo caso, il sanguinamento diventa più pericoloso. In base al fatto che ai primi sintomi può essere difficile trovare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarà corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate sono state inefficaci.
Qual è la ragione per fermare l'emorragia
L'interruzione dell'emorragia, causata dal distacco della placenta e dalla nascita della placenta, di norma, è spiegata da due fattori principali: retrazione miometriale e formazione di trombi nei vasi del sito placentare. L'aumentata retrazione del miometrio porta al fatto che i vasi venosi sono compressi e attorcigliati e anche le arterie a spirale sono attratte nello spessore del muscolo uterino. Successivamente, inizia la formazione di trombi nei vasi dell'utero, facilitata dal processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione dei coaguli di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.
Le donne in travaglio ad alto rischio di emorragia ipotonica postpartum precoce devono essere anestetizzate attentamente perché le contrazioni accompagnate da un forte dolore portano alla rottura del sistema nervoso centrale erelazioni necessarie tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza, la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione del dominante generico, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.
Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che spesso può iniziare nel periodo di placenta, per poi trasformarsi in sanguinamento nel primo periodo postpartum.
Varianti cliniche dell'ipotensione
M. A. Repina (1986) ha identificato due varianti cliniche dell'ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima variante, il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, la perdita di sangue è enorme. L'utero diventa flaccido, atonico, mostra una debole reazione all'introduzione di farmaci che contribuiscono alla sua riduzione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, si instaura uno shock emorragico e spesso si verifica una coagulazione intravascolare disseminata (CID).
Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, il quadro clinico è caratteristico di uno stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano a una rigenerazione a breve termine del tono miometriale e a un temporaneo arresto dell'emorragia a seguito di un trattamento conservativo (come l'introduzione di agenti riducenti, il massaggio esterno dell'utero). Come risultato di una perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, una donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: la pressione sanguigna diminuisce leggermente, si osserva l'aspetto del pallore della pelle e delle mucose visibili e un aspetto insignificantetachicardia.
Come risultato della perdita di sangue frazionata compensata, l'insorgenza dell'ipovolemia spesso passa inosservata ai professionisti del settore medico. Quando il trattamento nella fase iniziale dell'ipotensione uterina era inefficace, la sua ridotta funzione contrattile inizia a progredire, le risposte agli effetti terapeutici diventano di breve durata e il volume della perdita di sangue aumenta. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando a un forte deterioramento delle condizioni del paziente e iniziano a svilupparsi tutti i segni di shock emorragico e sindrome DIC.
Determinare l'efficacia delle attività della prima fase dovrebbe essere relativamente veloce. Se per 10-15 minuti. l'utero si restringe poco e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, quindi è necessario eseguire immediatamente l'esame manuale dell'utero e applicare il massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza pratica ostetrica, un tempestivo esame manuale dell'utero, pulirlo dai coaguli di sangue accumulati e quindi massaggiarlo sul pugno aiuta a garantire una corretta emostasi uterina e prevenire gravi perdite di sangue.
Informazioni significative che richiedono un esame manuale appropriato dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repina nella sua monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio dell'emorragia all'esame manuale della cavità uterinain media 50-70 minuti. Inoltre, la mancanza di effetto di questa operazione e l'invarianza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita in ritardo, ma anche l'improbabile prognosi dell'interruzione del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.
Metodo di terminazione secondo N. S. Baksheev
Durante le attività del secondo stadio, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima diminuzione del flusso sanguigno all'utero, che può essere ottenuta con l'aiuto della pressione delle dita sull'aorta, il bloccaggio di parametria, legatura dei vasi principali, ecc. Oggi, tra i molti di questi metodi Il più popolare è il metodo di bloccaggio secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare il sanguinamento uterino ipotonico, che a sua volta ha aiutato fare a meno di un intervento chirurgico per rimuovere l'utero.
Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza dei terminali sui parametri non deve superare le 6 ore Nei casi in cui, in presenza di terminali sovrapposti, l'emorragia non si fermi, almeno in piccole quantità, è necessario perplessi nel tempo dalla questione della rimozione dell'utero. Questa operazione è chiamata amputazione sopravaginale o estirpazione dell'utero. La chirurgia per rimuovere l'utero, eseguita in tempo, è il metodo più affidabile per fermare l'ipotoniasanguinamento dopo il parto.
Azione tempestiva e necessaria
Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, nella lotta contro l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue formati nel paziente, che derivano dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, soprattutto nel sito di iniezione.
Se compaiono i minimi sintomi di ipofibrinogenemia, iniziano la somministrazione urgente di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso sorge la domanda sull'operazione obbligatoria per rimuovere l'utero, è necessaria l'estirpazione e non l'amputazione dell'utero. Ciò è spiegato dal fatto che probabilmente il moncone rimanente della cervice può servire come continuazione del processo patologico scherzoso, se c'è una violazione della coagulazione del sangue. E l'arresto dell'emorragia ipotonica dovrebbe essere tempestivo.
