Il numero di diversi documenti medici attualmente utilizzati dai medici è molto grande. Allo stesso tempo, uno dei posti centrali è occupato dalla tessera sanitaria del ricoverato. Questo documento ha un formato fisso, tuttavia, a seconda del centro specifico e del suo focus, potrebbe differire in dettagli minori.
Quali sezioni ci sono nella cartella clinica?
Nella sua parte frontale c'è un posto per indicare il cognome, nome e patronimico del paziente, il nome del reparto e il numero di reparto, la diagnosi finale, nonché le date di ricovero e dimissione.
Il frontespizio è seguito dalla parte amministrativa. Tutti i dettagli possibili del paziente sono indicati lì. Si tratta del suo cognome, nome e patronimico, luogo di registrazione, numero di passaporto, forma di cura (budget oa pagamento), organizzazione che ha indirizzato il paziente al ricovero.
Diagnosi
Dopo le informazioni generali sul paziente, la cartella clinica del ricoverato prosegue con un foglio che indica la diagnosi. Dopo che il paziente è entrato nel reparto di ricovero, è in questa sezione che viene indicata la diagnosi dell'organizzazione di riferimento. Va notato che non è sempre vero. Questo è seguito da un posto per la diagnosi clinica. Questa parte è compilata da un medico del reparto specializzato in cui è in cura il paziente. Questa sezione deve essere completata entro 3 giorni (questo è il tempo concesso al medico curante per determinare la causa della malattia). Dopo di esso, c'è un modulo speciale, che indica la diagnosi finale, cioè quella con cui il paziente viene dimesso. Potrebbe avere alcune differenze rispetto alla clinica. Qui non viene inserito solo il nome della patologia stessa, ma anche il suo codice, che è determinato secondo la classificazione ICD-10.
Sorveglianza dinamica
Questo non pone fine alla cartella clinica di un ricoverato. Il campione di qualsiasi cartella clinica include informazioni sulla condizione in cui il paziente è stato ricoverato. Ci sono due sezioni dedicate a questo. La cartella clinica di un ricoverato contiene un posto per i dati dettagliati dell'esame da parte di un medico nel reparto di ricovero. Il secondo di questi è la "Visita iniziale da parte del medico curante". Quest'ultimo, inoltre, può essere svolto autonomamente, insieme al responsabile del reparto, o insieme a medici di diverso profilo.
Inoltre, la cartella clinica di un ricoverato include una sezione richiestain modo che il medico possa inserire nell'anamnesi le informazioni sugli esami periodici del paziente. Questa parte è destinata al medico per essere in grado di osservare il decorso clinico di una particolare patologia. Grazie a questa colonna, la continuità tra gli operatori sanitari è facilitata. Ad esempio, accade che il paziente venga prima curato da un medico e poi si trasferisca da un altro specialista. Senza informazioni che riflettano ciò che è successo al paziente in precedenza, sarà problematico per un nuovo medico navigare immediatamente nel piano di trattamento.
Inoltre, il modulo della cartella clinica include una sezione richiesta per l'ingresso consultando i medici.
Sezione diagnostica
Include qualsiasi cartella clinica di un ricoverato. Un modulo con le analisi ricevute, nonché i risultati degli studi strumentali, aiuterà il medico a navigare rapidamente e stabilire l'unica diagnosi corretta.
In queste pagine, il medico può confrontare tutti gli indicatori necessari, sulla base dei quali verrà sospettata una certa patologia. Questa sezione potrebbe essere integrata nel tempo dai risultati di nuove ricerche.
Epicrisi
La registrazione della cartella clinica di un ricoverato continua con la scrittura di un'epicrisi. Questa sezione è una sorta di breve estratto da tutte le altre parti della storia del caso. Qui il medico indica tutte le informazioni più importanti sulla condizione iniziale del paziente, la diagnosi, i risultatitest di laboratorio e studi strumentali, nonché il volume e l'efficacia del trattamento. Solitamente, all'epicrisi, termina la compilazione della cartella clinica del ricoverato.
Dichiarazione
Dopo che una persona ha completato un ciclo completo di cure in ospedale, viene dimessa dal dipartimento. Allo stesso tempo, all'ormai ex paziente viene consegnato un documento che attesta la sua permanenza in ospedale. Per molti versi, assomiglia a un'epicrisi. Questo estratto è necessario per una persona perché conferma il fatto che un medico ha stabilito una diagnosi particolare. Dovrebbe essere portato alla clinica del luogo di residenza. Ciò è necessario affinché il medico che cura una persona in regime ambulatoriale abbia informazioni complete sulla patologia presente nel suo paziente. Inoltre, gli estratti originali dell'ospedale potrebbero essere necessari se una persona ha bisogno di registrare un gruppo di disabilità tramite il MREC.
In definitiva, la dimissione è necessaria per il paziente stesso. La questione è che i suoi punti finali sono "Raccomandazioni". Lì, il medico indica al paziente tutto ciò che deve essere fatto in modo che il processo di recupero proceda il più rapidamente possibile e senza ricadute. Il rispetto delle raccomandazioni è la condizione più importante per prevenire la progressione di una malattia cronica esistente, oltre a ridurre la probabilità di una patologia acuta.
Perché è necessaria una storia medica?
Prima di tutto, è legaleun documento che può essere una delle chiavi nel processo di risoluzione di alcune controversie. Se un paziente ha reclami sul suo medico o, al contrario, il personale medico ha reclami su una persona sottoposta a trattamento ospedaliero nel loro istituto, tutta l'attenzione viene nuovamente attirata sull'anamnesi.
Un altro compito importante di qualsiasi cartella clinica ospedaliera è la comunicazione tra medici di diverse istituzioni. Il fatto è che l'estratto viene rilasciato sulla base della storia medica. Ci sono sia le diagnosi stabilite in ospedale, sia tutti i risultati di studi di laboratorio e strumentali eseguiti in ospedale. Nel caso in cui una persona porti la sua dichiarazione alla clinica, il suo medico avrà informazioni più complete su di lui.
Attualmente, per la più stretta comunicazione possibile tra le istituzioni sanitarie, si stanno sviluppando nuovi approcci per trasferire le dimissioni dall'ospedale alla rete ambulatoriale. Parliamo innanzitutto di tecnologie informatiche che consentono di trasferire una grande quantità di informazioni via Internet. Questo metodo è abbastanza conveniente, ma richiede lo sviluppo di un software serio per facilitare la ricerca della clinica a cui è assegnata la persona, nonché la piena protezione dei dati trasmessi da accessi non autorizzati da parte di terzi.
