L'ipotiroidismo è una malattia pericolosa. Una delle sue complicazioni frequenti è il coma ipotiroideo. Si verifica più spesso nei pazienti più anziani, in particolare nelle donne. Il coma si sviluppa nel gruppo di pazienti che, affetti da ipotiroidismo, non hanno ricevuto le cure necessarie, oppure sono state effettuate fuori tempo.
Cause dell'ipotiroidismo
Nella stragrande maggioranza dei pazienti (fino al 95%), l'ipotiroidismo è causato da processi patologici che si verificano nella ghiandola tiroidea. Il livello di produzione ormonale diminuisce, si sviluppa ipotiroidismo primario.
In violazione degli effetti stimolanti e regolatori della tireotropina ipofisaria, così come della tireoliberina (o fattore di rilascio ipotalamico), si verifica un ipotiroidismo secondario. La frequenza della sua comparsa è in gran parte inferiore a quella primaria. In entrambi i casi, con un trattamento insufficiente, può svilupparsi un coma ipotiroideo.
Riguardo all'ipotiroidismo periferico, il problema non è stato ancora risolto sotto molti aspetti. Si verifica a causa di disordini metabolici inalla periferia degli ormoni tiroidei oa causa di una diminuzione della sensibilità negli organi e nei tessuti dei recettori nucleari agli ormoni tiroidei?
Rimane una questione controversa se il degrado correlato all'età del livello degli ormoni tiroidei si verifica in violazioni del metabolismo periferico. E si osservano fenomeni irreversibili nella tiroide durante l'invecchiamento?
Coma ipotiroideo. Motivi
La patogenesi del coma ipotiroideo nella maggior parte dei casi indica che è stato effettuato un trattamento inadeguato o prematuro dell'ipotiroidismo. Spesso la spiegazione può essere una diagnosi tardiva. Il deficit dell'ormone tiroideo può essere aggravato dalla sospensione della levotiroxina o dalla necessità del corpo di aumentare la dose di ormoni sostitutivi. Diversi fattori possono contribuire al coma ipotiroideo:
- Iperraffreddamento.
- Comorbilità (infarto, polmonite, ictus, infezioni virali, urogenitali).
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Perdita di sangue massiccia, trauma, radioterapia, chirurgia.
- Esami radiografici.
- Assumere farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale.
- Alte dosi di alcol.
- Ipoglicemia.
- Ipossia.
Se il livello degli ormoni tiroidei diminuisce drasticamente, l'attività dei processi metabolici nel cervello diminuisce. Di conseguenza, l'ipossia aumenta, tutti i tipi di metabolismo e molte funzioni sono significativamente disturbati.la maggior parte degli organi.
Sintomi del coma ipotiroideo
Il fenomeno del coma si manifesta lentamente, aumenta, progredisce gradualmente. Inizialmente compaiono stanchezza, apatia, letargia, dopo di che c'è una freddezza delle estremità, secchezza, gonfiore dei piedi, pallore della pelle - questi segni sono caratterizzati da coma ipotiroideo. Lo stato di localis indica respirazione lenta, problemi di minzione, manifestazioni di insufficienza cardiaca. La pressione arteriosa diminuisce, si afferma l'assenza di riflessi tendinei. Durante l'esame di un paziente, il medico osserva i seguenti sintomi di coma ipotiroideo:
- Il metabolismo peggiora, il peso corporeo aumenta, la circolazione sanguigna rallenta, gli indicatori di temperatura scendono a 35 gradi.
- Ci sono disturbi nel sistema cardiovascolare. Il battito cardiaco rallenta, c'è un polso debole, una diminuzione della pressione sanguigna, idropisia del cuore.
- Disfunzione respiratoria. Il numero di respiri diminuisce, il livello di ossigeno nel sangue diminuisce, durante il sonno sono possibili interruzioni della respirazione.
- Disturbi nelle funzioni del sistema nervoso. Inibizione dei riflessi tendinei, stupore progressivo.
- Sintomi cutanei. Pallore, secchezza, carnagioni cerose, ipercheratosi articolare. Unghie fragili. Perdita di capelli.
- Il livello di sodio nel sangue diminuisce. Grave gonfiore del viso e degli arti.
- Anemia e tutti i suoi sintomi.
- Ipoglicemia.
- Disturbidigestione. Blocco intestinale. Ingrossamento del fegato.
Clinica
La clinica di un coma ipotiroideo è la seguente: compaiono debolezza, sonnolenza, la temperatura scende a 35 gradi. La parola rallenta, le parole sono confuse, la vista e l'udito diminuiscono. La pressione arteriosa si abbassa, il polso - fino a 30 battiti al minuto. La respirazione è superficiale e rara. Dal tratto gastrointestinale - flatulenza, costipazione, dolore, vomito. Si osserva lo sviluppo dell'oliguria. La buccia è giallo paglierino, secca. Gonfiore del viso, arti. Confusione di coscienza, letargia. I riflessi tendinei sono assenti. Inizia il coma ipotiroideo.
Sangue. Ipossia, ipercapnia, iponatriemia, ipoglicemia, acidosi, ematocrito, TSH, T3 e T4 si abbassano, il colesterolo aumenta.
Complicanze: polmonite, insufficienza ventricolare sinistra acuta, encefalopatia, insufficienza renale acuta, aritmie cardiache, ictus, demenza, ostruzione intestinale.
Algoritmo di emergenza
Se una persona ha un coma ipotiroideo, l'algoritmo del pronto soccorso è il seguente:
1. Pre-ospedale:
- Chiama un dottore. Fornisci il primo soccorso.
- Avvolgi il tuo corpo in coperte per ridurre il trasferimento di calore.
- Per eliminare l'ipossia, somministrare ossigeno umidificato attraverso cateteri nasali.
- Accedi alle vene, posiziona un catetere nella vena.
Se si instaura un coma ipotiroideo, la tattica dell'infermiere dovrebbe essere chiara, il lavoro congiunto con il medico dovrebbe essere rapido,ben coordinato:
- Per diagnosticare complicazioni, prelevare sangue per il contenuto di tiroxina, tireotropina, triiodotironina, glucosio, cortisolo, cloruri, sodio, KShchR, composizione del gas.
- Il cateterismo vescicale viene eseguito per controllare la diuresi.
- Per prevenire l'aspirazione del vomito, viene inserita una sonda nello stomaco.
- Per la diagnosi delle complicanze - ECG, controllo della frequenza respiratoria, temperatura, emodinamica. Gocciolamento endovenoso "Reopoliglyukin" 500 ml.
- Disintossicazione - bolo di glucosio 40% IV - 20-30 ml; quindi viene iniettato il glucosio al 5% (500 ml) per via endovenosa.
2. Degenza:
- Per sostituire le carenze ormonali, si somministrano per via endovenosa 250-500 mcg di "Tiroxina" ogni 6 ore (o 100 mcg di "Triiodotironina" attraverso un tubo gastrico), quindi dopo 12 ore la dose viene ridotta a 25 -100 mcg.
- Per il sollievo dell'insufficienza surrenalica, l'idrocortisone emisuccinato (50-100 mg) viene iniettato per via endovenosa.
- Per la prevenzione dell'encefalopatia 1 ml di vitamina B1.
- Per alleviare la bradicardia, viene iniettata per via sottocutanea "Atropina" allo 0,1% (0,5-1 ml).
- Stimolazione del centro respiratorio - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Per alleviare l'ipossia cerebrale - "Mildronate" (250 mg).
- Per la prevenzione delle infezioni - antibiotici.
- Per eliminare l'ipossia - ventilazione artificiale dei polmoni.
Coma ipotiroideo: pronto soccorso
Quando si prestano cure di emergenza, in nessun caso si dovrebbero usare piastre riscaldanti per riscaldare il paziente - ciò è dovuto a un deterioramento dell'emodinamica. La "triiodotironina" non viene somministrata immediatamente per via endovenosa per evitare il rischio di complicanze cardiovascolari. Una dose elevata di levotiroxina può provocare insufficienza surrenalica acuta.
Il ricovero viene eseguito in posizione supina nel reparto di terapia intensiva o nel reparto di endocrinologia.
Se si instaura un coma ipotiroideo, le cure di emergenza nella prima ora sono fornite dall'introduzione della "Triiodotironina". Viene prescritta l'ossigenoterapia. Prednisolone, i preparati di idrocortisone vengono somministrati per via endovenosa. È necessaria anche l'introduzione di farmaci cardiovascolari.
Dopo mezz'ora o un'ora, è necessario introdurre ATP, vitamine C, B. Se la pressione è superiore a 90 mm Hg. Art., l'introduzione di "Lasix". Se la pressione sanguigna è inferiore a questo indicatore, vengono utilizzati Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Inoltre, ogni 4 ore, a seconda delle condizioni del cuore, viene somministrata "triiodotironina" nella quantità di 25 mcg. Non appena le contrazioni cardiache e la temperatura si stabilizzano, il dosaggio viene ridotto. È necessario continuare il riscaldamento passivo del paziente, l'ossigenoterapia, utilizzare ossibutirrato di sodio.
Se si verifica una sindrome convulsiva, Seduxen viene somministrato per via endovenosa.
Trattamento: Fase 1
Trattamentoil coma ipotiroideo, di regola, comprende diverse fasi, non inizia immediatamente con la terapia ormonale sostitutiva. Il trattamento dei pazienti viene effettuato rigorosamente sotto la supervisione di un rianimatore nell'unità di terapia intensiva.
Nella prima fase, vengono prese misure generali per stabilizzare importanti funzioni vitali nei primi due giorni, senza di esse, l'ulteriore utilizzo della terapia ormonale sostitutiva non avrà l'effetto desiderato e potrebbe persino minacciare la vita del paziente
Mantenimento delle funzioni respiratorie. Se il paziente è in grado di respirare da solo e gli indicatori di CSF sono compensati, la fornitura di O2 (ossigenoterapia) viene eseguita tramite cannule nasali o una maschera facciale. Di norma, i pazienti hanno violazioni della respirazione spontanea, l'anidride carbonica si accumula nel sangue. È richiesto l'uso di un ventilatore. Questo stabilizza il livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue, previene lo sviluppo dell'ipossia ed elimina il suo impatto negativo su tutti i tessuti e gli organi.
Correzione della perdita di volume. Il coma ipotiroideo (mixedematoso) è caratterizzato da ritenzione di liquidi. Ma il fatto è che si accumula negli spazi interstiziali, il letto vascolare soffre in questo momento e c'è carenza di liquidi, per questo motivo la pressione sanguigna può diminuire. La correzione viene eseguita utilizzando una soluzione ipertonica di NaCl, soluzioni colloidali e saline. Quando si esegue la procedura, è importante tenere conto del livello di pressione venosa centrale. L'indicatore all'interno dell'intervallo normale o sovrastimato consente di immettere non più di un litro di soluzione al giorno. Ain caso contrario, è possibile provocare un aumento del carico cardiaco, mentre il sodio nel sangue diminuirà in modo significativo.
Riscaldamento passivo del corpo del paziente con coperte o aumento della temperatura dell'aria nella stanza di 1 grado. In nessun caso il riscaldamento attivo del paziente deve essere effettuato con l'aiuto di vari impacchi caldi, piastre riscaldanti. Ciò porterà ad un aggravamento della vasodilatazione periferica, si verificherà una vasodilatazione. La pressione sanguigna può diminuire ulteriormente a causa di ipovolemia relativa.
Correzione del sistema cardiovascolare. Il coma ipotiroideo infligge un duro colpo al sistema cardiovascolare. Nella prima fase, è necessario trattare la bradicardia e stabilizzare la pressione sanguigna. Per il trattamento della bradicardia vengono utilizzati gli anticolinergici M (ad esempio l'atropina), è possibile utilizzare Eufillin. Se la pressione sanguigna non può essere stabilizzata correggendo l'ipovolemia vascolare, è necessario il supporto medico. Vengono utilizzati adrenalina, mezaton, noradrenalina. Qui è necessario prestare estrema attenzione, poiché la sensibilità dei recettori aumenta durante la terapia con gli ormoni tiroidei. Possibili disturbi del ritmo cardiaco, sintomi di fibrillazione atriale o tachicardia.
Correzione dei parametri elettrolitici (cloro, sodio, calcio, potassio), nonché dei livelli di glucosio nel sangue.
Uso (GCS) di glucocorticosteroidi. Le dosi di stress sono necessarie quando le funzioni della corteccia surrenale sono esaurite nei pazienti con tiroidite, che si è verificata sullo sfondo dell'uso a lungo termine di ormoni, con una diminuzione dellalivelli degli indicatori T3 e T4, con disturbi del sistema ipotalamo-ipofisario. L'idrocortisone viene solitamente somministrato ogni sei ore nel calcolo di una dose giornaliera da 200 a 400 mg. Dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate, la dose viene ridotta dopo due o tre giorni.
Emodialisi acuta o terapia renale. È indicato per i pazienti con oligoanuria sviluppata, con aumento di creatinina, urea, potassio.
Il trattamento del paziente deve iniziare immediatamente. Prima supera il primo stadio, vengono ripristinate le funzioni vitali necessarie, prima sarà possibile iniziare la terapia ormonale sostitutiva. Le possibilità di recupero aumentano molte volte.
2 stadio
Nella seconda fase del trattamento, il coma ipotiroideo ha già uno stato diverso. Qui è richiesta la terapia sostitutiva della tiroide.
I componenti principali sono i preparati T4. La "levotiroxina" viene solitamente prescritta alla dose di 1,8 mcg / kg al giorno. Dopo 6 ore, inizia l'azione e dopo un giorno si ottiene l'effetto completo. Inizialmente, da 100 a 500 mcg del farmaco vengono mostrati entro un'ora. Quindi, durante la giornata, viene somministrata la dose giornaliera rimanente. Successivamente, la dose di mantenimento al giorno è di 75-100 mcg. Dopo la stabilizzazione del paziente, la "Levotiroxina" viene prescritta sotto forma di compresse.
In condizioni gravi, i farmaci T3 vengono somministrati a 0,1-0,6 mcg/kg al giorno. Con 75-100 mcg giornalieri, vengono somministrati 12,5-25 mcg ogni 6 ore. Se il paziente ha patologie cardiovascolari, la dose giornalieraminimo applicato - 25-50 mcg.
3 stadio
Nel 3° stadio, dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, inizia il trattamento della malattia sottostante, che ha portato allo sviluppo del coma. Potrebbe trattarsi di un qualche tipo di processo infettivo o infiammatorio della tiroide, traumi e altri fattori.
Il coma ipotiroideo è una condizione pericolosa per la vita del paziente. Le raccomandazioni mediche devono essere rigorosamente osservate e attuate. Altrimenti, possono verificarsi gravi complicazioni che minacciano la vita. L'automedicazione in questo caso è severamente vietata. Rivolgiti immediatamente a un medico se sospetti i sintomi di un coma.
Coma tireotossico
Il coma ipotiroideo, o crisi tiroidea, può verificarsi sullo sfondo di una tireotossicosi grave con gozzo tireotossico non trattato. Più spesso ciò si verifica sullo sfondo dello stress neuropsichico, dopo la rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea. I principali collegamenti della patogenesi sono:
- Un brusco aumento degli ormoni tiroidei nel sangue.
- Ipossia.
- Endotossicosi.
- Danni tossici al sistema cardiovascolare e nervoso, ghiandole surrenali, fegato.
- Metabolismo cellulare e bilancio idrico ed elettrolitico alterati.
La crisi tireotossica precede lo sviluppo del coma. Il paziente presenta i seguenti sintomi: sovreccitazione mentale, spesso accompagnata da allucinazioni, deliri. Tremore delle estremità, tachicardia (fino a 200 battiti al minuto). Temperatura corporeasale a 38-41 gradi. Forte sudorazione. Diarrea, vomito. Possibile ittero.
Se non esiste una terapia adeguata, le condizioni del paziente peggiorano notevolmente:
- abbassamento della pressione sanguigna;
- pelle secca;
- fibrillazione atriale;
- midriasi;
- cianosi;
- disturbi bulbari.
I riflessi sono inibiti, il tono muscolare è ridotto, la minzione incontrollata, si osservano disturbi mentali, coma. Di valore diagnostico sono i dati dell'anamnesi, che indicano la presenza di tireotossicosi: tachicardia, febbre, calo ponderale, vomito, agitazione, diarrea profusa.
L'analisi del sangue rivela: livelli elevati di ormone tiroideo legato alla proteina iodio, bilirubina (a causa del danno da tossine epatiche), 17-idrossichetosteroidi, acidosi metabolica.
In questa condizione, il paziente necessita di cure di emergenza. Include le seguenti attività:
- Soluzione isotonica di cloruro di sodio somministrata per via endovenosa nella quantità di 1 l.
- Soluzione di glucosio 5%.
- "Idrocortisone" ad un dosaggio da 350 a 600 mg.
- "Prednisolone" da 120 a 180 mg.
- "Korglikon" o "StrophanthinK" 0, 5-1 ml.
- Seduxen o altri anticonvulsivanti.
- "Mercazolil" (farmaco antitiroideo) - 60-80 mgal giorno.
Se un paziente presenta i sintomi di cui sopra, è urgente chiamare un'ambulanza e ricoverare il paziente nel reparto di endocrinologia.
